戒酒综合征_Jie Jiu Zong He Zheng
一 概述
戒酒综合征发生在长期（2～3周以上）大量饮酒而突然停止饮酒或明显减量时，患者随即产生一系列症状与体征，被称为戒酒综合征或脱瘾症候群。发病机制系因中枢神经系统失去酒精的抑制作用而产生大脑皮质或β-肾上腺素能神经过度兴奋所致。多发生在已有躯体依赖的酗酒者。表现有震颤、谵妄、抽搐、意识混乱、精神运动和自主神经过度兴奋。戒断综合征的每一主要症状都可或多或少地以单纯的形式发生，但常以不同的组合形式出现。
二 病因
有躯体依赖的酗酒者，在戒酒过程中，中枢神经系统失去酒精的抑制作用，产生大脑皮质和（或）β-肾上腺素能神经过度兴奋所致。
三 临床表现
1.酒精性震颤
或称之为戒酒性震颤，是最常见且最轻的戒酒综合征，常表现下列症状：
（1）常见症状：伴有易激惹和胃肠道症状，特别是恶心和呕吐。这些症状常开始于连续数天嗜酒后、突然禁酒的次日早晨。恢复饮酒可很快缓解症状，再次停止饮酒后症状复发并且加重。症状持续时间差别可很大，通常持续2周。病情在完全停止饮酒后24～36小时达高峰。全身性震颤是本病最明显的特征，是一种快速（6～8Hz）、轻重不一、在安静环境下减轻而在运动和情绪紧张时加重的震颤。震颤可很剧烈，以致患者不能自行站立，发音不清，甚至不能自己进食。有时震颤无明显的客观表现，仅患者主诉“体内震颤”。数天后面部潮红厌食、心动过速和震颤可明显缓解，但过分警觉、易受惊吓、运动性震颤可持续一周或更长。不安的感觉持续10～14天。
（2）特征性的临床表现：面部深红色、结膜充血、心动过速、厌食、恶心、干呕。患者完全清醒，易受惊吓，失眠，注意力不集中，不愿回答问题，对粗暴或威胁的方式可能有反应。患者也可能有轻度的时间定向力障碍，对饮酒期后几天的事件不能完全回忆，但无明显的意识障碍，对周围环境和自己病情有一定的认识。
2.酒精性幻觉症
指长期大量饮酒引起的幻觉状态，是一种较少见的戒酒综合征。患者常在突然停止饮酒或减量后24小时内出现大量鲜明的幻觉，临床上以视、听幻觉为主。
（1）酒精性幻觉：常可伴有各种幻觉。患者诉说做噩梦，伴有睡眠紊乱，有时患者不能区分是做梦还是真实情景，幻觉和现实混淆不清。熟悉的物体被扭曲或被认为是非真实的东西（幻觉）。根据出现的频率，依次为单纯视幻觉型、视听混合型、触幻觉或听幻觉型。没有证据支持某些视幻觉（如虫子、红色大象）是酒精中毒特异的。实际上酒精中毒的幻觉是广泛的，有生命的较无生命的多，人或动物可以是单一或成群的；可以是缩小或放大的；可以是自然、愉快的；也可以是畸形、可怕和恐怖的。
（2）由或多或少单纯性听幻觉组成的酒精性精神障碍：是一种特殊类型。Kraepelin称之为嗜酒性幻觉性精神错乱或酒精性精神躁狂。其核心表现为：尽管患者感觉正常，例如患者定向力反应性正常、记忆力完好，但有幻听。幻听的性质可以是无结构的声音，如蜜蜂嗡嗡叫、铃声、枪击声或敲打声，或者是音乐样的、低调哼唱或聊天。但最常见的声音是人类的声音，声音可直接与患者对话，但更常见于与第三者谈论患者，在大多数情况下声音是恶意的、指责或恐吓性的，严重干扰患者正常生活。对患者而言，声音是极其真实的。听幻觉（以及视幻觉）的另一特点是患者对幻觉内容产生相应的反应。患者可能为保护自己而报警或有反抗入侵的行为，甚至可能企图自杀以逃避声音的恐吓。其持续时间不等，可以是暂时性的，或在数天内间歇性再发，个别情况下可持续数周或数月。
（3）在幻觉中，多数意识不到幻觉的非真实性：随病情好转，患者开始怀疑其幻觉的真实性，愿意对他人讲述幻觉的情况并怀疑自己是否神志清楚。能够认识到所听到的声音是想像的，如若能够回忆精神障碍发作时异常的思想内容，是完全恢复的表现。
3.戒断性惊厥发作
又称“朗姆酒发作”，是酒精戒断过程中（长期慢性酗酒中毒后相对或绝对禁酒）较常见的症状。90%以上的戒断性惊厥发作发生在停止饮酒后7～48小时，而且在13～14小时是发生的高峰时间。在抽搐活动期，脑电图多不正常，但数天后可恢复。可表现为一次性发作但多数情况为突发的2～6次发作，有时更多。2%的患者发展成癫痫持续状态，多为大发作。局部性发作提示除酒精作用外有局部病灶存在（多为外伤）。约30%全身性抽搐发作的患者，发展成震颤谵妄状态，惊厥发作是谵妄的前驱症状。
4.震颤谵妄
震颤谵妄是最严重的、可导致死亡的酒精性疾病状态。是在慢性酒精中毒基础上出现的一种急性脑病综合征，多发生在持续大量饮酒的酒精依赖患者，可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。常于戒酒或减量后3～5天突然发病，主要表现为严重的意识模糊、定向力丧失、生动的妄想和幻觉，伴有震颤、焦虑不安、失眠和交感神经活动亢进，如瞳孔扩大、发热、呼吸和心跳增快，血压增高或降低，以及大汗淋漓等。大多数患者谵妄多呈自限性病程，经过几天躁动和不眠之后，常以进入睡眠状态而终止，然后清醒，醒后神志清楚、安静、疲乏，对谵妄阶段的事件完全无记忆。少见情况下谵妄状态逐渐消退。如果谵妄震颤是单一的一次发作，多数患者持续不超过72小时。少见情况可有一次或多次复发，数次程度不同的谵妄发作，以相对清醒间期分隔开，整个过程持续数天，偶尔可持续4～5周。有部分病例出现震颤谵妄后不能完全恢复，病程进展至威尼克脑病或柯萨可夫综合征。少数没有并发症的病例，经及时处理病死率较低。一旦发生并发症则病死率会明显升高，常死于高热、肺炎或心力衰竭等，或会突然死亡而不能确定其病因。非典型谵妄-幻觉或意识混乱状态与典型的震颤谵妄（DT）密切相关，发病率也相同。患者可仅表现短暂、安静性意识混乱、焦虑，或持续数天或数月的异常行为。与典型的震颤谵妄不同，非典型状态，常表现为一次单一局限性事件，不再重复。偶尔先有痫性发作，不造成死亡。也可以说这种不典型状态，是部分性轻度震颤谵妄。
四 检查
1.血液检查
酒精戒断状况下偶尔血糖显著降低，还可出现正常血糖性酮症酸中毒。电解质紊乱发生率和程度不等，血钠改变不常见。如有改变，升高比降低多见。血氯、血磷也有同样的变化，约有1/4的患者血清钙和钾降低。多数患者有一定程度的低镁血症、低二氧化碳分压和动脉pH升高。
2.常规行腰穿检查
对急性戒酒综合征，特别是震颤谵妄的鉴别十分有意义。
3.脑电图检查
慢性酒精中毒期脑波频率降低，停止饮酒后脑电图可快速恢复正常；与抽搐活动一致的短暂性失律（棘波和阵发性放电），同样也很快恢复正常。除了在戒断期有短时性失律外，朗姆酒发作患者EEG的异常率不比正常人高，而在非酗酒反复癫痫发作的患者，脑电图（EEG）异常率要高得多。
五 诊断
戒酒综合征发生在长期（2～3周以上）大量饮酒突然停止饮酒，或明显减量时。主要表现为震颤、谵妄、抽搐、意识混乱、精神运动和自主神经过度兴奋。依据病史及典型临床表现，诊断一般不难。脑电图检查、颅脑、胸部X线照相和CT扫描，有助于鉴别诊断。
1.必须明确存在反复、长期或大量饮酒后，近期停用或减少饮酒量的证据。
2.症状与体征不能用其他躯体情况或其他精神障碍来解释。
3.必须存在以下至少2项症状：①自主神经功能亢进；②舌、眼球或双手震颤；③失眠；④恶心或呕吐；⑤一过性幻觉或错觉；⑥精神运动性激越；⑦焦虑；⑧惊厥发作。
六 鉴别诊断
1.注意与其他中毒性脑病的鉴别。
2.应特别注意某些原发性癫痫或外伤性癫痫等也可能因饮酒而诱发，应仔细排除后方能做出诊断。全身性大发作伴有局部表现的，或有局部性表现的癫痫发作，如精神运动或复杂部分性癫痫、局部性运动癫痫等，不太可能是戒酒性癫痫。脑电图检查有助于鉴别。
七 治疗
1.治疗措施
鉴别轻度戒断症状和震颤谵妄是非常重要的，因为轻度戒断症状本质上是良性的，对镇静药物反应好，而震颤谵妄死亡率高，对药物相对反应不良。对于轻微戒断症状治疗的原则是保证休息和睡眠，对于震颤谵妄患者的治疗则在于减轻精神过度紧张。
2.药物治疗
苯妥英（苯妥英钠）对戒酒性癫痫确有防治作用。如患者对苯妥英过敏，可改用卡马西平，但巴比妥类药物应慎用，因可能有增加呼吸抑制的危险。临床上常用苯二氮卓类控制戒酒综合征并进行脱毒(瘾)治疗,这是因为它们与酒精具有交叉耐受性。一般选取半衰期较长的苯二氮卓类药物进行替代，并在短期内(2周左右)递减结束,递减原则是先快后慢。
3.震颤谵妄的治疗
（1）应仔细检查患者有无外伤（特别是脑撕裂伤和硬膜下血肿）、感染（肺炎或脑膜炎）、胰腺炎和肝脏病变，这些并发症非常常见，而且较严重，应进行颅脑、胸部X线照相和CT扫描，常规行腰穿检查。对于严重型的震颤谵妄患者，应每隔30分钟记录1次体温、脉搏和血压，以便及时发现外周循环衰竭和高热，这些因素加上外伤和感染常是造成死亡的原因。休克的患者应及时给予全血、体液和升压药物。高热状态除针对感染治疗外要求用冰帽或冰毯。纠正水、电解质紊乱在治疗中是至关重要的。因极度焦虑不安和大量出汗，每天需补液。如果血清钠很低，补钠应特别小心以防造成脑桥中央髓鞘溶解症。对于罕见的低血糖，应快速补给葡萄糖。有酮症酸中毒但血糖正常或轻度升高者通常能够很快恢复，不用胰岛素。
（2）须注意酗酒者应用葡萄糖溶液具有特别的危险性。静脉给予葡萄糖可耗竭维生素B1的最后贮备，诱发Wernicke脑病。震颤谵妄并非由维生素缺乏引起，但酗酒者一般饮食失调，食入糖类较高（酒精分解为糖类），维生素B1含量较低，体内B族维生素储备又可因胃肠炎、胰腺炎和腹泻进一步减少。因此，在任何情况下，给予葡萄糖的同时最好给予B族维生素。
