面神经损伤_Mian Shen Jing Sun Shang
一 概述
颅脑创伤和医源性损伤是造成面神经损伤（facial nerve injury）的主要因素。面神经损伤导致的面瘫等临床表现对患者的生活、工作带来诸多的不良影响。面神经可分为脑桥内段、颅内段。内耳道段、颞骨内面神经管段和颅外段，不同部位的损伤有相应的解剖和临床特征，其手术治疗方法也不尽相同。
二 分类
1.病理分类
根据面神经结构损伤的程度及神经损伤的解剖结构和损伤后的病理变化，Sunderland分类法将面神经损伤分为5度，该分类法有助于预后估计和指导手术时机的选择。
（1）1度损伤 传导阻滞。神经纤维连续性保持完整，无华勒变性。一般无须特殊处理，通常在伤后数日或数周内，随着传导功能恢复，神经功能可完全自行恢复。
（2）2度损伤 轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。轴突可从损伤部位再生至终末器官，而不会发生错位生长。
（3）3度损伤 神经纤维(包括轴突和鞘管)横断，神经束膜完整。有自行恢复可能，当轴突再生时，可能长入非原位神经鞘，导致错位生长。
（4）4度损伤 神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。神经内瘢痕多，很少能自行恢复，需手术恢复。
（5）5度损伤 整个神经干完全断裂。伴有大量神经周围组织出血，瘢痕形成，只有手术修复才可能恢复。
2.病因分类
面神经损伤按病因可分为创伤性面神经损伤（如交通事故、坠落伤、枪伤、刺伤、电灼损伤等物理性损伤）和医源性创伤。其中外力作用方式又可分为暴露、牵拉、挤压、压榨、锐器切割伤及钝器摩擦伤等类型。
（1）创伤性面神经损伤 在颅脑损伤合并面神经损伤的发病率为5.04%，后者引起面瘫的发生率为3%。颞骨岩部和乳突骨折为常见原因，30%~50%的岩骨纵行骨折和10%~30%的横行骨折可伴发面神经麻痹。此外，面部广泛的软组织挫伤、头面部的贯通伤（特别是枪弹伤）也可引起。其中70%以上的面神经麻痹是下运动神经元型，创伤性面神经损伤合并听力障碍者也高达70%以上。
（2）医源性面神经损伤 颅脑手术（如听神经瘤等桥小脑角肿瘤切除术）、腮腺切除术、下颌下腺的切除术、颞颌关节的相关手术均可造成面神经的损伤，其原因主要是术中对神经的过度牵拉、夹伤或误切断、电刀损伤等及术后组织水肿压迫所致。因此，在处理内听道内的肿瘤时，应注意保护血管；要熟悉解剖层次及面神经的分支走向，直视下解剖面神经，动作要轻柔；避免直接、长时间牵拉面神经；少用电凝止血；吸引器尽可能远离面神经，负压不能太大；对于术中误切断神经，需立即行神经吻合术。
三 病因
面神经损伤的常见原因是颅中窝岩骨部及乳突部的骨折，该部约有50%的纵行骨折和25%的横行骨折伴发第Ⅶ颅神经损伤。特别是与岩锥长轴平行的纵行骨折，面神经最易遭受牵扯、挫伤或骨折片压榨而致早发型或迟发型面神经麻痹。
四 临床表现
⒈区域瘫痪症状
面神经损伤的主要临床表现可以分为额、眶周、面中和口周4个区域局部的症状，也可表现为同侧全部颜面肌肉瘫痪。额肌麻痹可致不能皱眉，眉毛较健侧低，眼裂变大，额纹变浅或消失。眼轮匝肌麻痹时可引起眼睑闭合无力，当用力闭眼时眼球向外上方转动，巩膜暴露。颊肌瘫痪时引起闭嘴时口角下垂，鼓腮漏气，鼻唇沟变浅，不能吹口哨，吃饭时食物存于颊部与牙龈之间。面瘫恢复期可出现患侧的连带运动或过度运动。
⒉面瘫分类
根据面神经受损的程度，可分为完全性面瘫和不完全性面瘫；根据损伤后的可恢复情况分为暂时性面瘫和永久性面瘫；根据其病程分为早期面瘫和晚期面瘫。不同类型的面瘫临床表现在部位和程度上相应不同。
⒊不同时间面神经损伤的特点
（1）伤后的早发性面瘫提示面神经挫伤或裂伤，多为完全性面瘫。
（2）延迟至伤后5～7天出现的迟发性面瘫，常为面神经受压或周围水肿所致，预后相对好。
⒋不同部位面神经损伤特点
（1）颅外段损伤者主要表现为同侧表情肌麻痹和角膜反射消失。
（2）在茎乳孔以上累及鼓室支神经者可有舌前2/3味觉障碍和患侧唾液分泌减少。
（3）面神经管垂直段更高部位受损和出现听觉过敏。
（4）膝状神经节以前受损可有同侧泪液分泌减少或停止、眼结膜干燥。
（5）内耳道或桥小脑角段损伤可引起耳聋、眩晕等症状。
（6）脑干内段损伤常伴随外展神经麻痹和对侧肢体偏瘫，称Millard Gubler综合征。
⒌其他
面神经损伤还可伴有外耳道出血和脑脊液耳漏。
五 检查
1.放射学检查
乳突X线片、岩骨高分辨薄层CT扫描和MRI可发现骨折、血肿和中耳、内耳的结构异常。当病变累及脑干部、脑池段以及腮腺段时，MRI为首选；当病变位于颞骨时，高分辨为首选。MRI可显示面神经损伤的情况，如水肿、血肿、断裂等。高分辨CT薄层采集和多平面重组可清晰显示骨折线的存在以及骨折线与面神经管的关系。
2.面神经电图
可了解面神经纤维变性的百分数，在伤后3～4天到2～3周内有诊断价值。
3.经皮神经兴奋试验
能在早期（伤后3～4天）查出面神经轴突再生情况。
4.肌电图
能在10～14天后反应面神经再生情况。
六 诊断
⒈临床上应注意检查有无面瘫、面瘫的程度和时间，有无耳道出血、脑脊液漏和听力障碍。根据患者头颅外伤史，结合临床表现包括周围型面瘫、听力损失、鼓膜损伤或鼓室积血，有时伴脑脊液耳漏等即可以做出初步诊断。
⒉颞骨高分辨薄层CT扫描、镫骨肌试验、泪腺分泌试验（Schiermer试验）、味觉试验、颌下腺流量试验可初步明确损伤部位，电测听、中耳分析等听力学检查和前庭功能检查对手术入路的选择具有重要意义。其中泪液分泌试验正常人两侧差别不超过30%，如果相差一倍提示膝状神经节以上的面神经受损；味觉仪可检测味觉阈值，患侧较健侧高于50%者为异常，味觉消失表示面神经损伤在鼓索分支水平或以下。
⒊根据面神经麻痹出现的时间和程度、神经和肌肉的电兴奋性与肌电图检查可判定损伤的严重程度。
七 面瘫程度的分级
不同程度的外伤性面瘫应首先通过定性诊断确定是完全性面瘫还是不完全性面瘫，临床上常用的分级方法是House-Brackmann分级法，作为判断面瘫预后恢复情况的主要指标，它分为6级：
Ⅰ级 两侧对称，各区面肌功能正常。
Ⅱ级 轻度面肌功能不良，静态对称；稍用力能闭目，用力时可动口角，可略不对称；能察觉联带运动，无挛缩及半面痉挛。
Ⅲ级 中重度功能不良，肌张力差别明显但无损面容，不能抬眉，用力闭眼能闭拢，用力时可动口角，但不对称；有明显的联带运动或痉挛。
Ⅳ级 中重度面肌功能不良，肌张力明显减弱和(或)畸形不对称，有严重的联带运动和痉挛。
Ⅴ级 重度面肌功能不良，静态不对称，额无运动，闭目不全，用力时口角略动。常无联动、挛缩和半面痉挛。
Ⅵ级 面全瘫，无张力，不对称，无联动、挛缩及痉挛。
八 治疗
⒈治疗原则
面神经损伤后神经的完整性恢复得越早，远期效果越好，因此早期诊断和早期修复治疗尤为重要。约75%的面神经损伤能完全恢复，15%能部分恢复。早期治疗的重点为通过系统、反复的电检查筛出那些预后较差者，以便采取适当的治疗措施。面神经损伤应尽早诊断，采用药物、手术等综合治疗，以最大可能地恢复面神经，减少并发症的发生。
⒉非手术治疗
（1）药物治疗 ①激素类药物 可以减少渗出及水肿，有利神经恢复；②神经营养药 如维生素B1和B12等；③神经生长因子（NGF） 可以全身用药或神经损伤局部用药；④血管扩张剂 早期可应用；⑤中草药制剂 酌情采用；⑥针灸治疗。
（2）物理疗法 ①表情肌功能训练 适用于神经损伤后各期，主要包括额、眼、鼻、唇四个主要表情肌运动功能区的锻炼，以损伤后2周至3个月尤为重要；②离子导入 适用于神经损伤后早期，主要包括维生素和碘离子导入等，能促进神经功能的恢复；③神经电刺激 一般在神经损伤后中晚期应用，主要用多功能电刺激；④高压氧 能迅速改善神经纤维的缺氧状态、缓解水肿、增强吞噬细胞的活力和纤维蛋白溶解酶的活性，促进面神经的功能恢复。
（3）适应证 ①颞骨骨折外伤后早期神经功能正常、发生或不发生迟发性面瘫者；②外伤后即发生不完全性面瘫，且不再继续发展者；③伤后即发生完全性面瘫而预后差者。
⒊手术治疗
（1）手术方式 早期手术多以面神经减压术为主，术后神经功能恢复不良时再考虑行神经修补术，仅有面神经全部或近全部离断时才可考虑神经吻合或移植术。其他方法还有面神经与其他邻近部位的运动神经吻合术、利用自体静脉套接吻合口并注入神经生长素、自体神经移植术、血管化神经移植术、跨面神经移植术、血管化游离肌肉移植术及血管神经化游离肌肉移植术等。目前以施万细胞为中心的神经再生微环境、组织工程神经桥接材料和评价系统是面神经组织工程技术的主要研究内容和热点。
（2）手术时机 越早越好，通常以14天为面神经有效减压的时间，超过14天者应考虑面神经修复术，超过8～12个月神经功能仍未恢复者考虑神经修补或其他神经吻合移植术。有学者认为面神经肌电图检查减少＞90%作为手术主要标准。
（3）手术入路 主要依据患者受伤部位以及患者的听力前庭功能进行选择，主要有以下三种：①经中颅窝手术可以暴露面神经迷路段、内听道段及膝状神经节；②经乳突和中耳手术可以暴露膝状神经节、鼓室段及乳突段面神经；③若已丧失耳蜗和前庭功能，可以采用迷路入路达到暴露迷路段及内听道段的目的。
（4）面神经减压术
1）适应证 早发性完全性面瘫，特别是伤后3～4周内者；迟发性完全性面瘫应尽早手术；伤后6～8周仍应手术，以争取面神经功能得到较好的恢复。
2）手术原则 宜行全程减压；听力无明显受损或轻度受损者应注意保持正常听力；如不考虑听力可行迷路减压、内听道减压或标准的乳突切开术；减压的同时可行神经断端吻合或移植术。
3）手术方法 经迷路入路适合于颞骨横行骨折致听力丧失的面神经麻痹者；经乳突入路、经中颅窝入路和乳突-中颅窝联合入路，均适用于耳蜗和前庭功能正常者。
（5）面神经吻合或移植术 对某些贯通性、非贯通性颞骨骨折损伤所致的完全性神经麻痹和坏死者：①如无神经缺损可行面神经吻合术，常用颞骨外端的面神经主干与同侧的舌下神经或副神经行吻合，适应证为面神经广泛受损、经前述各种手术治疗失败者，或面神经修复术可能损伤内耳、脑干而不能实行上述手术者；②如有神经缺损、不能直接吻合或吻合张力较大者可行神经（耳大神经、腓肠神经或股外侧皮神经）移植术。
（6）积极预防感染 特别是伴有鼓膜破裂和中耳内积血者。
