高颅压性脑积水_Gao Lu Ya Xing Nao Ji Shui

一 概述

高颅压性脑积水是由于脑脊液循环通路上的脑室系统和蛛网膜下腔阻塞，引起脑室内平均压力或搏动压力增高产生脑室扩大，以致不能代偿，而出现相应的临床症状。

二 病因

最常见的原因是脑脊液在其循环通路中各部位的阻塞，而脑脊液的产生过多或吸收障碍则少见。

三 临床表现

高颅压性脑积水多数为继发性，可有明确的病因，如蛛网膜下腔出血或脑膜炎等。常发生在发病后2～3周，在原有病情好转后又出现头痛、呕吐等症状，或症状进一步加重，多数患者原因不明或继发于颅内肿瘤等疾病。

高颅压性脑积水的临床表现以头痛，呕吐为主要临床症状，此外可有共济失调。病情严重者可出现视物不清、复视等症状。患者的头痛呕吐等症状多为特异性，头痛多以双颞侧为最常见。当患者处于卧位时，脑脊液回流减少，因此，患者在卧位后或晨起头痛加剧，采取卧位时头痛可有所缓解。随着病情的进展，头痛可为持续性剧烈疼痛。当伴有小脑扁桃体下疝时，头痛可累及颈枕部，甚至可有强迫头位。呕吐是高颅压性脑积水除头痛外常见的症状，常伴有剧烈头痛而与头部位置无关，呕吐后头痛症状可有所缓解。

视力障碍在脑积水患者中常见，多出现于病情发展的中晚期，由于眼底水肿所致，可表现为视物不清、复视，晚期可有视力丧失。复视主要由于颅内压力增高，使颅内行程最长的展神经麻痹所致。患者可出现共济失调，以躯干性共济失调为多见，表现为站立不稳、足距宽、步幅大，极少表现为小脑性共济失调。脑积水晚期患者可有记忆力下降，尤其是近记忆力下降、智力减退、计算能力差等。

四 检查

脑脊液检查压力可升高，生化指标一般正常。但颅内压过高时行腰椎穿刺可能诱发脑疝，需引起注意。CT或MRI可确定脑室扩大及程度及皮质萎缩的程度，有时可同时了解引起脑积水的原因。此外，CT或MRI还能了解脑积水是急性脑积水还是慢性脑积水，为临床处理措施的应用提供依据。在脑积水的诊断中，应注意与脑萎缩引起的脑室扩大相区别，后者脑室扩大的同时可明显地显示出侧裂或脑沟，甚至可有脑沟及脑裂的明显扩大。另外诊断脑积水应尽可能明确是梗阻性脑积水还是交通性脑积水。

五 诊断

随着CT及MRI的广泛应用，脑积水的诊断已不困难，关键在于有头痛、呕吐等症状的患者，应引起足够重视，及时行CT或MRI检查以早期诊断。

六 治疗

1.手术治疗

对于急性高压力性脑积水，应以手术治疗为主。手术方法根据可有以下三个方面：①针对病因的手术如切除引起脑积水的颅内肿瘤等手术；②减少脑脊液产生的手术如脉络丛切除术等已少用；③脑脊液引流或分流术，是脑积水的主要治疗方法。

2.药物治疗

除手术治疗外，亦可应用药物疗法。主要使用脱水剂如甘露醇、利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等增加水分的排出或以乙酰唑胺（醋氮酰胺）以抑制脑脊液分泌，但药物治疗不宜长期应用。

3.并发症的治疗

对颅高压性脑积水引起视力急剧减退或丧失者应急症处理，行脑脊液分流术，暂无分流条件，应在病房重症监护室内行脑室穿刺，持续外引流在脑积水患者病情允许情况下，应选择脑室分流术或切除颅内原发病变解除脑积水。随着神经影像的发展和显微外科技术的进步，切除原发病灶以解除梗阻性脑积水是重要的治疗选择。