阴囊肿大_Yin Nang Zhong Da

一 概述

阴囊肿大（oscheocele），指阴囊壁或鞘膜睾丸、附睾和精索等阴囊内含物，因急慢性炎症、寄生虫侵入、本身器质性改变、肿瘤等使阴囊出现病理性肿胀，或炎性渗出增加，出现水肿积液。若出生后腹膜鞘状突不闭合或未完全闭合，则腹腔内容物可至阴囊。治疗应查找阴囊肿大的原发疾病，针对病因进行治疗。

二 病因及常见疾病

可分为三大类：

1.阴囊壁病变

如阴囊壁水肿、阴囊壁血肿、丝虫病后阴囊壁象皮肿、丹毒皮肤坏疽、蜂窝组织炎、尿外渗、阴囊壁良性肿瘤、皮脂瘤、血管瘤及阴囊壁恶性肿瘤。

2.阴囊内含物的病变

（1）鞘膜  鞘膜积液、鞘膜积血、鞘膜积脓、鞘膜积乳糜。

（2）附睾  急慢性附睾炎、附睾结核、附睾血丝虫、绝育术后附睾淤滞、精液囊肿。

（3）睾丸  睾丸炎症、睾丸结核、睾丸梅毒、睾丸肿瘤。

（4）精索  精索炎、精索鞘膜积液、精索静脉曲张、精索扭转、精索鞘膜囊肿、精索血丝虫结节、精索血肿、绝育术后输精管痛性结节、绝育术后精子肉芽肿。

3.腹腔内容物进入阴囊

如腹水或腹股沟斜疝疝内容物（小肠、膀胱、大网膜等）进入阴囊。

三 鉴别诊断

1.阴囊壁

（1）阴囊水肿  由于阴囊过敏（虫咬血管神经性水肿）炎症、挫伤、肿瘤压迫下腔静脉回流，或全身性疾病（如心力衰竭、肾病综合征、高度腹水、恶病质等）导致阴囊壁组织内积聚过多的水分。表现为阴囊明显肿大，皱纹消失，透亮而有光泽，压之有明显凹陷而无压痛，如伴有炎症可有压痛和充血。

（2）阴囊象皮肿  这是泌尿生殖系丝虫病的一种临床表现。寄生的血丝虫使阴囊及其附近的淋巴管阻塞，淋巴回流受阻外溢，刺激阴囊皮内和皮下的纤维组织大量增生，引起象皮肿。表现为阴囊皮肤粗糙，皮层及皮下组织极度增厚，压之不易出现凹陷。阴茎皮肤亦常累及，使阴茎内陷隐没。另一种由于淋巴液淤积，使阴囊皮肤较潮湿，严重者可看到淋巴液不断滴出。可以继发感染，形成溃疡、湿疹等。急性淋巴管炎时常伴有发热及局部红肿疼痛。此病常见于丝虫病流行区，夜间检查周围血可找到微丝蚴。

（3）丹毒  由于阴囊皮肤上淋巴网炎性病变，使皮肤充血水肿有压痛，病变皮肤界线清楚，常伴有全身症状，如发热、寒战等。

（4）阴囊蜂窝组织炎或坏疽  是阴囊蜂窝组织急性感染阴囊导致突然充血、肿胀、疼痛，严重者阴囊皮肤变硬、色泽变暗，形成坏疽，有时按之有捻发音，并有特殊的臭味。常伴有寒战高热、恶心、呕吐等毒血症状。创面渗出物细菌学检查，多为溶血性链球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧链球菌混合感染。

（5）尿外渗  有尿道膀胱外伤史，或有尿道痿管史，尿液可漏入阴囊蜂窝组织内，表现为阴囊明显肿大、皮肤苍白，、皱纹消失透亮而有光泽，按之有明显凹陷。须紧急处理，否则可继发感染。

（6）阴囊皮肤癌  可为原发性皮肤癌或转移癌，病变局部皮肤增厚变硬，收缩下陷，周围出现放射状皱纹，可伴有溃疡。可做活组织病理检查以便确诊。

2.阴囊内

（1）鞘膜病变  ①鞘膜积液  可因炎症结核、肿瘤、外伤或血丝虫感染而引起一般鞘膜积液，病程缓慢，肿大的阴囊呈囊性，有弹性波动感，透光试验阳性。从阴囊肿大的形状、位置和能否卧位时消失，可确定鞘膜积液的类型。睾丸鞘膜积液呈梨形，触之光滑，有弹性及囊性感。交通性鞘膜积液，卧位检查时肿大的阴囊可逐渐变小乃至消失。精索鞘膜积液位置偏高，位于阴囊上方。巨大的鞘膜积液可影响行走和劳动，但无疼痛。由于黏液包裹着阴囊内含物，所以不能触碰睾丸和附睾。若疑为继发性鞘膜黏液，可穿刺吸出积液后仔细检查睾丸及附睾情况。②鞘膜积血  由于外伤或肿瘤侵蚀，可使鞘膜腔内出现积血，透光试验阴性，穿刺可吸出血性液体。③鞘膜积脓：由于炎性渗出可使鞘膜积脓，表现为局部压痛明显，透光试验阴性，常有发热。④鞘膜积乳糜  是由于丝虫病所致，可伴有血丝虫病的其他征象。阴囊呈囊性肿大，无压痛，透光试验阴性，穿刺可吸出乳糜液。

（2）附睾病变  ①附睾炎  为最常见的阴囊内感染性疾病，多见于中青年。致病菌由尿道输精管逆行感染到附睾，也有血行感染。根据感染性质，可分为特异性和非特异性。前者如结核菌、淋球菌、衣原体等病原体感染，后者多继发于前列腺炎、精囊炎、尿道狭窄、前列腺增生，或尿道内长期留置导尿管。病原体多为尿路感染的细菌以病程分，可有急性附睾炎和慢性附睾炎。急性附睾炎起病急，附睾突然肿大，压痛明显，伴有畏寒、发热、头痛、恶心不吐，往往累及精索，使精索增粗。如侵及睾丸，即称附睾睾丸炎，须与睾丸扭转和睾丸肿瘤相鉴别。慢性附睾炎多为急性附睾炎后遗症，或起病时就为慢性感染。大多在附睾尾部有结节，质地略硬，轻度压痛，劳累时加剧，一般无全身症状。附睾结节应与附睾结核、附睾肿瘤、精子囊肿和精子肉芽肿等相鉴别。②附睾结核  多数继发于肾或前列腺或精囊结核，呈慢性病程。早期形成冷脓肿或与阴囊皮肤粘连，少数病例可呈急性，病程与急性附睾炎相似，几乎有半数以上的患者同时有尿频、血尿等肾结核的症状。3）精液囊肿：是精液滞留所致的囊肿，在附睾头或其附近可触及圆形、光滑、有弹性、无压痛的肿物，穿刺时可吸乳白色液体，显微镜下可见到精子。4）附睾淤积：少数病例在结扎术后有阴囊轻度肿大，可触及双侧附睾胀大、质软，无明显压痛。其发病原因不清楚，可能由于术后附睾血供障碍，或影响其吸收功能引起附睾炎症或精子肉芽肿所致。

（3）睾丸病变  ①睾丸炎  多继发于急性附睾炎，临床上常表现为附睾睾丸炎。表现为起病急，睾丸有疼痛、肿大和明显压痛，严重者可延及阴囊壁，使阴囊皮肤充血、水肿、粘连，伴有全身畏寒、高热等症状。特异性感染所致的睾丸炎中以流行性腮腺炎最为常见，一般与在腮腺炎发病后4～6天出现，70％病例为单侧，右侧多见。②睾丸肿瘤  多发生于20～40岁青壮年。开始时在睾丸上有无痛性小肿块，迅速增大，肿大的睾丸仍保持原有形状，质硬量重，附睾和精索无异常。透光试验阴性，睾丸肿瘤如继发有鞘膜积液，则阴囊肿大明显。少数病例起病急，睾丸迅速肿大，有疼痛、发热，与急性附睾炎相似。隐睾极易发生肿瘤，表现为腹块及患侧阴囊内睾丸缺如。确定肿瘤的性质，须经病理检查。

（4）精索病变  ①精索扭转  也称睾丸扭转，是睾丸在鞘膜腔内顺着精索轴扭转。鞘膜鞘状突高位闭合、睾丸下降不全者易发生扭转突然发生，一侧精索、睾丸剧烈疼痛可放射到脐部，睾丸肿胀迅速伴恶心呕吐。睾丸上缩高悬是本症的典型体征。为避免误诊，争取手术复位的时间和机会，应用多普勒超声检查，比较两侧睾丸血流灌注情况，有助于及时诊断。②精索静脉曲张  多见于青壮年，且左侧多发，双侧者约占15％。一般精索静脉曲张者无明显症状，或感到阴囊有轻度膨胀，局部肿大等。严重的精索静脉曲张可导致不育，因此不少患者因不育而就诊。检查时患者取站立位，可见左侧阴囊比右侧松弛下垂，触之阴囊内曲张的静脉犹如一团软体虫。若体征不明显，嘱患者屏气、卧位，检查时可见上述体征消失。否则考虑是否有肿块压迫静脉影响血液回流。通过血管影像学诊断方法有助于发现体征不明显的精索静脉曲张。

3.腹腔内容物进入阴囊的病变

腹股沟斜疝：出生后腹膜鞘状突未完全闭合或闭合不完全，使腹腔与阴囊相通，致腹腔内容物疝入阴囊，形成先天性斜疝。若腹股沟区存在解剖上的缺损，则易形成后天性斜疝。腹股沟斜疝是巨型阴囊肿大的主要原因。本病的特点是肿大的阴囊与腹股沟区相连，包肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现梨形或半球形。用手接触包块并嘱患者咳嗽，可有膨胀性冲击感。如患者平卧，用手将包块向腹腔推送，包块即可向腹腔回纳而消失。如平卧时不能回纳，则为难复性疝，应与其他阴囊肿大相鉴别。嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，疼痛明显。如嵌顿的内容物为肠袢，不但局部疼痛剧烈，还伴有阵发生腹部绞痛、恶心呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的症状，如不及时处理，最终会形成窄性疝。

四 检查

1.体格检查

（1）局部触诊  局部触诊是诊断阴囊肿大最主要而又简单的方法。阴囊及其内容物属于外生殖器官，检查者必须熟练掌握阴囊内容物的大体解剖，才能明确诊断病变是发生在阴囊内还是阴囊皮肤；是原发于阴囊内容物，还是来自腹股沟区；是睾丸肿大，还是附睾肿大；是囊性肿大还是实质性肿大。检查时患者应先取站立位，继而做卧位检查，检查者双手同时触诊有利于左右比较。

（2）咳嗽冲击感  对于来自腹股沟区的肿物，通过咳嗽冲击感检查，可鉴别腹股沟积液和鞘膜积液。

（3）透光试验  对于鉴别阴囊肿大是囊肿性还是实质性，有重要价值。

（4）阴囊穿刺  为了鉴别阴囊积液的性质，可行穿刺抽液检查，但对实质性肿大亦可抽吸组织做病理学检查。

（5）其他检查  包括前列腺检查、腹部检查及有关的全身检查。

2.实验室检查

血、尿常规和血沉等检验在急慢性感染中有一定的辅助诊断意义，血涂片镜下找到微丝蚴对诊断阴囊象皮肿有诊断价值，测定血或尿内人绒毛膜促性腺激素（HCG）及甲胎球蛋白（AFG）对诊断睾丸绒毛膜上皮癌或胚胎癌有重要意义。

3.影像学检查

主要有超声检查、多普勒超声检查、放射性核素血管造影、红外线阴囊温度记录法等。

五 治疗原则

根据阴囊肿大的原发疾病进行治疗。