脐血造血干细胞移植_Qi Xue Zao Xue Gan Xi Bao Yi Zhi
一 概述
脐血为产后经过脐带收集胎盘的血液，经研究发现脐血含有较丰富的造血干细胞，因此成为继骨髓、外周血后的第三种造血干细胞来源。目前主要开展非血缘的脐血移植。
二 脐血移植的优点
1.来源丰富。
2.采集方便，且对产妇及胎儿均无任何损害。
3.与非血缘骨髓库不同，脐血是以实物的形式保存，应用时不会被供者拒绝。而前者仅以志愿者的血样保存，应用时需进一步行HLA配型，如配型一致，还要征得志愿者的二次同意，从骨髓或外周血，或二者同时进行造血干细胞的抽取或分离。
4.寻找HLA相合脐血所需时间短，通常为2个月，而寻找HLA相合的非血缘骨髓或外周血造血干细胞需时长，从查询供者至完成移植平均需12个月。
5.脐血中以T淋巴细胞为主的免疫细胞并不成熟，移植后发生急性和慢性移植物抗宿主病（GVHD）的几率低、程度轻。因此对HLA配型的要求可适当放宽，HLA中4个位点相合即可选用。同理，脐血库的规模可远远小于骨髓库，大大降低了建库成本。
6.脐血被各种病毒污染的机会小，移植后患者发生病毒感染的几率低。
三 脐血移植的缺点
脐血移植迄今仍存在诸多不足之处：
1.脐血容量有限，所含有核细胞数低，其中的造血干细胞数自然也少，这是影响移植成功的最大障碍。最好条件的儿童移植后2年无病生存率（即2年后健康存活的百分率）为50%左右，而成人则仅25%左右。因为移植所需的造血干细胞总量是以受者每公斤体重为基数计算的，成人所需量要远远大于儿童。
2.有发生过继遗传性疾病的危险。因为某些疾病可通过脐血移植遗传给受者。
3.如移植失败，无备用骨髓或外周血干细胞进行再次移植。因为提供脐血的胎儿出生后的行踪是保密的，无法寻找；即使找到，供者处于婴幼儿阶段，再次提供造血干细胞的可能甚小。
4.目前推行的非清髓性造血干细胞移植（又称降低预处理强度的造血干细胞移植）主要用于年龄偏大及脏器功能有损害的白血病患者，尤其是慢性髓细胞白血病患者，这种移植后常需采用同一供者的淋巴细胞输注，以治疗早期复发或虽未复发，但为加强杀灭残存的白血病细胞提高移植的效果。如采用脐血移植，则失去了这种补救措施的机会。
5.移植后造血重建时间长。中性粒细胞＞0.5×109/L的中位时间（即99位患者中，第50位达到中性粒细胞＞0.5×109/L的时间）为28天，而骨髓或外周血造血干细胞移植则为15～20天。脐血移植后血小板＞20×109/L的中位时间为90天，而非脐血移植则为15～20天。因此，脐血移植后发生严重感染、出血的几率大，程度更重，从而影响了脐血移植的成功率。
四 脐血移植适应证
为保证脐血移植的成功，应严格适应证及移植条件，目前较一致的意见为：
1.无HLA相合的血缘及非血缘供者，但又急需尽快移植者，如已获完全缓解的急性白血病患者，尤其是第二次完全缓解者，如不及时移植在短期内随时均可复发。
2.所选的脐血有较好的HLA相合程度，供受者间至少在HLA6个位点中有4个相合。
3.提供的脐血细胞数至少＞2×107/kg，即按受者体重计算，每公斤体重获得的脐血有核细胞（指红细胞以外的血细胞）数应＞2000万，冷冻的脐血（以冷冻方式保存脐血）解冻后所含的有核细胞数至少应＞1500万。
如HLA相合程度差、或脐血所提供的有核细胞总数低于上述标准，则移植后不易植入，或即使植入也极易复发，最终导致移植失败。
五 疗效
1.儿童患者脐血移植的疗效
（1）移植后6周造血功能恢复，即中性粒细胞≥0.5×109/L，血小板≥20×109/L者占80%左右，移植后9周此比例增至90%左右，仅比非脐血移植低10%左右。因此，说明脐血移植只要严格适应证及移植条件，移植后造血干细胞的植入和非脐血移植不相上下。
（2）移植后2年无病生存率总体约30%。其和移植前急性白血病的疾病状态有关，如第一次、第二次完全缓解者的2年无病生存率达50%左右，而晚期病例则仅10%左右。疗效也和供受者HLA相合程度有关，如6个位点相合的3年无病生存率高达75%左右。由此可见，脐血移植和非脐血移植的总体疗效相近。
（3）白血病复发率和非脐血移植相似。
（4）移植100天内的移植相关死亡率高于非脐血移植，此和前述的植入延迟、感染和出血性并发症高和重有关。移植100天后的移植相关死亡率较低，可能和脐血移植后移植物抗宿主病发生较少，程度较轻有关。故二者移植相关的总体死亡率相近。
2.成人患者脐血移植的疗效
成人患者脐血移植的疗效远低于儿童，主要是采集的脐血量有限，所含的造血干细胞相对较少，因此影响其在成人中广泛应用。成人与儿童疗效比较：
（1）移植后造血功能恢复的时间迟于儿童，总体推迟2周左右，80%的患者在移植后8周才达到造血恢复的指标。如脐血有核细胞含量越高、供受者HLA配型相合位点越多，则移植后植入的比例越高。
（2）移植后2年无病生存率为25%左右，低于儿童。移植前白血病已完全缓解者的效果优于未缓解者。
（3）移植后发生Ⅱ度以上移植物抗宿主病约40%，高于儿童。
（4）和儿童相同，移植后死亡原因主要为感染（因植入延迟）其次为移植物抗宿主病。
3.现状及进展
脐血移植的总体生存率仍较低，原因为移植物所含有核细胞总数较低，影响植入致造血重建延迟，移植后早期死于感染、出血性并发症者增加。如何增加脐血的收集量，如何增加脐血中有核细胞数是当前研究的重点。现在已开展脐血体外扩增，即在体外加入某些造血生长因子，使其有核细胞，尤其是造血干细胞数量有一定程度的增长。此外，已摸索进行2份或多份脐血混合移植的可能。
