妊娠合并尿石症_Ren Shen He Bing Niao Shi Zheng

一 概述

妊娠合并尿石症临床较为少见。如处理不当，可危及母婴安全。泌尿系统结石病不论结石位于肾炎肾盂、输尿管或膀胱，对妊娠的影响均在于是否并存尿路感染及有无肾实质损害。尿石症是泌尿系统常见病之一，多见于生育期年龄。妊娠期泌尿道结石的发生率0.03%～0.3%。

二 病因

尿石症的成因尚未完全明了。目前认为尿石症的形成主要是由于机体代谢紊乱如高血钙，高钙尿，内分泌失调等；其次可能与泌尿道感染有关。妊娠妇女由于内分泌激素和尿路受压引起泌尿系统平滑肌松弛，输尿管蠕动减缓，以及尿流淤滞，排尿不畅同时常伴有泌尿道感染，妊娠妇女由于体内雌孕激素的改变，增大的子宫压迫输尿管，孕激素使输尿管扩张、蠕动减慢，导致尿液淤滞，容易合并泌尿系感染。这些因素都会增加尿结石的发生。

三 临床表现

1.症状

尿石的症状取决于结石的大小、形状、所在部位和有无感染以及阻塞的程度等。

（1）无症状  表面光滑的结石或固定在肾盂或下肾盏内不移动而又无感染的结石可以不引起症状。

（2）疼痛  肾石移动时可引起腰痛，呈持续或阵发性发作性质为隐痛钝痛、胀痛或绞痛。由于活动使结石移动而嵌顿于输尿管时，可使疼痛沿输尿管部位向膀胱、外生殖器大腿内侧等处放射。

（3）血尿  为尿石症的常见症状。由于结石移动损伤肾盂和输尿管引起血尿，大多数病人有肉眼或显微镜下血尿，但有部分患者无血尿。

（4）尿路感染症状  尿石并发感染可出现尿频、尿急、尿痛以及脓尿等。在急性感染时可有体温升高和寒战等症状。

2.体征

在肾绞痛发作时深按肾区可激发和加重绞痛而使扪诊难以进行。在结石患侧可有肌肉痉挛和保护性肌紧张轻叩肾区可引起疼痛和压痛。

四 检查

1.实验室检查

（1）尿常规检查  可见红细胞、脓细胞与上皮细胞，中段尿培养可发现致病菌。

（2）肾功能检查  做尿素氮、肌酐、尿酸测定以了解肾功能状况，并反复检查以便监护和比较。

（3）血液检查  除血常规检查红、白细胞计数外，测定血清钙和无机磷，以及血清蛋白白蛋白和球蛋白的比例对诊断结石的病因有一定帮助。

2.其他辅助检查

（1）X线检查  尿路X线平片检查有重要诊断意义。但平片中的阴影须与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化等其他阴影区别，故可拍摄侧位片及仰卧位深吸气和深呼气平片若为肾结石则见阴影随肾脏运动而上下位置变动，而且与肾脏边缘的相对位置不变，静脉肾盂造影可显示结石的位置和整个泌尿道情况。因X线对胎儿有一定影响故妊娠期应避免做此检查。

（2）膀胱镜检查  如以膀胱区疼痛、尿流突然中断与血尿为主要症状尚应考虑膀胱结石膀胱结石的诊断可根据X线检查与膀胱镜检查。

（3）超声检查  尿石直径达到0.5cm以上时，高分辨力的超声诊断仪能在泌尿道内或肾脏内见到浓密的强光点或强光团，此为结石存在的特征。

五 诊断

根据病史及典型的临床表现，如腰痛或肾绞痛、血尿和排出结石时诊断并不困难。但还须明确结石的部位、大小数目和两侧肾脏功能情况，有无并发感染，尽可能探讨造成结石的病因，故尚须结合各项辅助检查综合判断。

六 并发症

尿闭为少见而极为严重的并发症，是由于两侧尿路被结石梗阻或是惟一有功能的肾脏尿路被梗阻所造成。

七 鉴别诊断

1.急性阑尾炎

妊娠早期并发急性阑尾炎比较容易作出诊断。但在妊娠中、晚期急性阑尾炎症状与体征很不典型，易与尿石症引起的疼痛相混淆。通过严密观察病情的进展，连续做白细胞计数，腹部超声及尿路X线平片检查可以鉴别。

2.胆石症

胆结石引起的胆绞痛有时会与尿石引起的绞痛相混淆。但胆绞痛的发作大多在饱餐或进高脂肪餐后数小时内，或在腹部受到震动中发作；疼痛多在中上腹或右上腹，常放射至右肩胛处或右肩部但要通过X线检查始能确定诊断。

3.胰腺炎

尿石症有时须与胰腺炎急性发作进行鉴别。急性胰腺炎最常见的症状为上腹部疼痛、恶心和呕吐，但急性胰腺炎常不易诊断故对有急性上腹痛患者，均应考虑有急性胰腺炎的可能，早期多次测定血清或其他体液淀粉酶含量，对诊断有帮助，必要时行腹部超声或X线平片检查可协助鉴别诊断。

八 治疗

妊娠期泌尿系统结石的治疗，根据妊娠期限及有无感染而异。妊娠合并尿结石应首先考虑采取保守治疗。黄体酮和阿托品具有解除输尿管平滑肌痉挛的作用，可舒张子宫平滑肌，对胎儿无不良影响，可作为治疗妊娠合并肾绞痛的一线用药。常用的排石药物在妊娠期多禁忌使用，中药排石也有泻下作用，易导致早产或流产，对孕妇禁用。一般保守治疗失败再考虑用外科手段治疗，输尿管结石引起顽固性肾绞痛的患者，可先考虑输尿管留置D-J管以解除尿路梗阻，缓解症状。逆行输尿管插管方法相对简单，易于开展，无需麻醉，对患者的创伤较小。单纯输尿管插管没有处理结石，距离预产期较远的患者，可以定期更换支架管，等到妊娠结束再处理尿路结石。输尿管镜下碎石对妊娠期顽固性肾绞痛患者也有效，但其要在麻醉下施行，有一定的风险。输尿管镜下取石术并未因孕妇生理解剖的改变而加大难度，而且结石处理相对彻底。输尿管镜碎石术仅局限在输尿管内，且孕期输尿管相对宽大，手术创伤及对孕妇和胎儿的影响都很小。