绝经期尿路感染_Jue Jing Qi Niao Lu Gan Ran

一 概述

绝经期妇女泌尿系统感染的主要症状包括尿频、尿急、排尿困难、夜尿、尿不尽感及张力性尿失禁等。然而在20世纪初期，这些泌尿道功能障碍极少引起人们的重视。随着基础理论和临床研究的深入，人们认识了这些症状的病理生理学状况，对病情的评估和治疗提供了更加合理的手段。尿路感染可分为上尿路感染与下尿路感染。前者包括肾盂肾炎、肾皮质感染、肾周围脓肿、肾积脓，后者包括膀胱炎及尿道炎。

二 病因

老年女性尿路感染发生的原因：角化细胞减少，使阴道自净作用降低，细菌易于在前庭和阴道内繁殖。女性虽然易发生尿路感染，但是否发病，主要取决于机体的内在因素，与机体抵抗力减弱、尿道解剖及生理特点改变以及内环境异常有密切关系。引起尿路感染的细菌多为革兰阴性杆菌，约占62.6%，主要包括大肠埃希杆菌及副大肠埃希杆菌，占60%～80%，其次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等。革兰阳性球菌占33.6%，其中55.6%为葡萄球菌和链球菌。另外还可见真菌、病毒、寄生菌等。还有复杂因素或院内感染引起的尿路感染。多数情况下，大肠埃希杆菌的感染限于下尿道，变形杆菌感染常见于上尿道。肠道菌群中，厌氧菌比需氧菌多很多，但由厌氧菌引起的尿路感染则极少见。

三 临床表现

老年尿路感染，以上尿路感染多见，因尿路刺激征就诊者仅占35%，其余症状多不典型。

1.上尿路感染

根据炎症的轻重程度不同，临床表现有较大差异。除上述尿路刺激征及膀胱区压痛外，往往伴有全身表现，起病急骤、畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐、腰痛、肾区叩痛，轻者亦可无明显症状。

2.下尿路感染

可以没有症状，也可表现为尿频、尿急、尿痛，严重时出现混浊脓尿，称为尿路刺激征。有时伴有排尿不畅及残余尿感，下腹部胀满疼痛，排尿困难，有时出现冲动型尿失禁。感染严重者出现极度膀胱痉挛、尿频而排尿不畅。

四 检查

急性期可有急性炎症表现，如血白细胞数升高和中性粒细胞百分比增高等，但下列检查对诊断更有意义。

1.尿常规检查

是最简便而可靠的检测方法，宜留清晨第一次尿液待测。凡每个高倍视野下超过5个（>5个/HP）白细胞称为脓尿，约96%以上有症状尿路感染（UTI）患者可出现脓尿。

2.尿细菌学检查

95%以上UTI由革兰阴性菌引起，在性活跃妇女可出现腐生性葡萄球菌和粪肠球菌。而一些寄生在尿道口、皮肤和阴道的细菌，如表皮葡萄球菌、乳酸杆菌、厌氧菌、棒状杆菌（白喉杆菌）等很少引起UTI。除特殊情况外，尿培养出现2种以上细菌多提示标本污染。

3.UTI定位检查

包括侵袭性检查和非侵袭性检查。双侧输尿管导管法准确性很高，但必须通过膀胱镜或经皮穿刺肾盂取尿，故为创伤性检查而不常用。膀胱冲洗法简便易行，临床常用且准确度大于90%。非侵袭性检查包括尿浓缩功能、尿酶以及免疫反应检测。急慢性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能障碍，但此试验不够敏感，不能作为常规检查。部分肾盂肾炎患者尿中乳酸脱氢酶或N-乙酰-B-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特异性，迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中。近来应用较多的是检测尿中抗体包裹细菌，来自肾脏的细菌有抗体包裹，而来自膀胱的细菌无抗体包裹，因此可用于区分上下尿路感染，但准确性仅33%。另外，尿β2微球蛋白测定也有助于鉴别上、下尿路感染，上尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不会升高。

4.超声波检查

是目前应用最广泛、最简便的方法，它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。

5.X线检查

由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流，故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4～8周后进行。急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性UTI并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者，视需要可分别行尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影及排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等。此外还可了解肾盂、肾盏形态及功能，借以与肾结核、肾肿瘤等鉴别。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。必要时可作肾CT扫描或磁共振扫描，以排除其他肾脏疾患。

6.核素肾图检查

可了解肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～1.0分钟，排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。

五 诊断

尿路感染的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，主要依靠实验室检查。其诊断标准：

1.正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小时以上）细菌定量培养，菌落数≥10⁵/ml。

2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10个/HFP，或有尿路感染症状者。

具备1，2可以确诊。如无2则应再作尿细菌培养复查，如仍≥10⁵/ml，且两次细菌相同者，可以确诊。

3.作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊。

4.没有条件作尿细菌培养计数者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6小时以上）正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1个/油镜视野，结合临床症状，亦可确诊。

5.尿细菌数在10⁴～10⁵个/ml者，应复查，如仍在10⁴～10⁵个/ml，需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养来确诊。

六 治疗

1.一般治疗

绝经后妇女雌激素替代治疗能有效防止复发性尿路感染。

2.抗生素治疗

（1）原则  ①选择敏感药物，在未得到细菌培养和药物敏感结果时，暂时选用对革兰阴性菌有效抗生素，治疗72小时症状仍不改善，应按药敏结果更改抗生素。②选用肾排泄为主抗生素，但老年人肾功能生理衰退，应按肌酐计算而减量应用，并尽量采用肾毒性小的药物。③由于耐药菌株增多，需选择适合的抗生素，并根据不同病情、不同感染部位决定抗生素剂型、疗程和用药方法。

（2）方法  ①下尿路感染  首次发生者采取单剂疗法，如阿莫西林、诺氟沙星或其他喹诺酮类药物。治疗无复杂因素的膀胱炎，治愈率可达100%。对于多次发作者给予3天疗法，可减少复发机会。②上尿路感染  根据药敏选择抗生素，体质较好老年女性无明确合并症、感染非院内获得者、轻中度上尿路感染，可选用对球菌、杆菌均有效的广谱抗生素，常用喹诺酮类，二代头孢菌素类抗生素，用药2～3天显效，继续用药2周；若3天无效，应按药敏重新选择抗生素，经14天疗程后，转阴率达90%。如尿菌仍为阳性，应参考药敏，重新选用强有力的抗生素，延长疗程4～6周，并注意是否有复杂因素并存。中毒症状严重或合并糖尿病、肾结石、尿路梗阻、长期服用免疫抑制剂、高龄等，应选用二、三代头孢菌素或喹诺酮类注射给药，疗程不少于2周。