胆囊良性肿瘤_Dan Nang Liang Xing Zhong Liu
一 概述
胆囊良性肿瘤原属少见病。由于影像诊断技术的发展和应用尤其是B超技术在胆道外科的普遍应用，胆囊良性肿瘤的检出明显增多，据中国不完全统计，胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4.5%～8.6%。
二 病因
胆囊良性肿瘤病因尚不清楚，胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤，又可分为胆固醇性息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层，组织细胞过度膨胀造成；亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇结晶后聚积而成；后者则由于炎症刺激造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量的淋巴细胞和单核细胞为主的炎性细胞浸润形成。胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。罗-阿窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相通，形成假性憩室。
三 临床表现
胆囊良性肿瘤患者多无特殊的临床表现，最常见的症状为右上腹疼痛或不适，一般症状不重，可耐受，如果病变位于胆囊颈部可影响胆囊的排空，常于餐后发生右上腹的疼痛或绞痛，尤其在食油性食物后。其他症状包括消化不良，偶有恶心、呕吐等，常在健康检查或人群普查时才被发现。患者多无明显体征，部分可有右上腹深压痛，如果存在胆囊管梗阻时，可扪及肿大的胆囊。
四 检查
1.超声检查
B超为诊断胆囊息肉样病变的首选方法，超声检查的误诊率或漏诊率受胆囊内结石的影响，往往是发现了结石，遗漏了病变。也有因病变太小而未被发现者。
2.X线胆囊造影
包括口服胆囊造影，静脉胆道造影，及内镜逆行性胆道造影等，是一项有用的诊断方法。影像特点主要为大小不等充盈缺损。但是大多数报道认为胆囊造影的检出率和诊断符合率偏低，检出率低受胆囊功能不良病变过小或胆囊内结石等因素的影响。
3.CT检查
胆囊息肉样病变的CT检出率低于B超，高于胆囊造影。其影像学特点与B超显像相似，如果在胆囊造影条件下行CT检查，显像更为清楚。
4.选择性胆囊动脉造影
根据影像上羽毛状浓染像，动脉的狭窄或闭塞等特点，可区别肿瘤或非肿瘤病变，但是早期的胆囊癌和胆囊腺瘤均可能没有胆囊动脉的狭窄和闭塞像或均有肿瘤的浓染像，两者间的鉴别较困难。
五 诊断
由于胆囊良性肿瘤缺乏特异的临床症状和体征，根据临床表现很难作出正确的诊断，影像学是主要的诊断方法。
1.病变的大小
大部分良性病变＜15mm，＞15mm的病变为恶性的可能性相当高。
2.病变的数目
胆囊息肉尤其是胆固醇性息肉大部分为多发胆囊腺瘤，多为单发，少数为多发，腺瘤恶变虽然时有报道，但是尚未见到在同一胆囊内有多发腺瘤内癌的病例，因此认为，多发病变为良性可能性大，大于10mm的单发病变应疑为恶性。
3.病变的形态
不少资料表明，有蒂腺瘤明显多见，但是腺瘤有蒂或无蒂与其恶变之间尚无明确的规律，尚需要大样本的统计分析，才能获得肯定的结论。
4.病变发生的部位
颗粒细胞瘤常发生在胆囊的颈管部，局限性腺肌瘤样增生多见于胆囊底部，其他的胆囊良性病变可发生在胆囊的任何部位。
综上可见，术前的影像学表现缺少特异性，病变的大小仅仅是鉴别诊断的初步标准。对于B超诊断有困难的病例可进一步进行超声内镜或选择性胆囊动脉造影，有益于鉴别诊断。最终诊断仍然要依靠病理组织学检查。
六 并发症
伴有胆囊结石者，可有胆囊结石的症状，偶见胆囊乳头状腺瘤，部分脱落导致梗阻性黄疸。
七 治疗
对于直径小于10mm的病变，又无明显的临床症状，无论单发或者多发可暂不手术，定期做B超观察随访，当发现病变有明显增大时，应考虑手术治疗。胆囊良性肿瘤尚无有效的药物治疗方法，外科手术切除胆囊是主要的治疗手段。
1.手术指征
（1）病变大于10mm。
（2）怀疑为恶性肿瘤，病变侵及肌层。
（3）良性与恶性难以确定。
（4）经短期观察病变增大较快。
（5）病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空。
（6）有明显的临床症状及合并胆囊结石或急慢性胆囊炎等。
凡具有上述指征之一者，均应手术治疗
2.手术方法
单纯胆囊切除术适用于各种胆囊良性肿瘤。如果胆囊良性病变发生癌变，且已侵及肌层，甚至浆膜层，应按胆囊癌处理。在胆囊切除术中应解剖检查胆囊标本，对可疑病变常规做冷冻切片病理检查，以发现早期病变。
八 预后
胆囊良性肿瘤的手术治疗效果是满意的。治疗效果取决于术前症状是否明显，是否合并其他疾病，以及是否发生术后并发症等几个方面，即使发生恶变，早期发现及时诊断，合理治疗，预后也满意。
