结直肠子宫内膜异位症_Jie Zhi Chang Zi Gong Nei Mo Yi Wei Zheng

一 概述

子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，是指子宫内膜组织离开宫腔，沿输卵管或经静脉和淋巴管转移，也可直接种植他处。结直肠（亦称大肠）子宫内膜异位症是子宫内膜离开宫腔，侵犯结肠、直肠和肛管，先侵犯乙状结肠和直肠的浆膜，然后侵犯肠壁肌层。好发部位为直肠和乙状结肠交界处，其次是小肠和盲肠。有时会阴皮下也可发生子宫内膜异位症。好发年龄为30～40岁的妇女，也可见于绝经后的妇女。

二 病因

子宫内膜异位的发生机制比较复杂，有以下3种学说：

1.Sampson转移学说

认为是月经期间子宫内膜细胞经输卵管反流到盆腔所致，是腹腔内异位的主要原因；

2.Ferguson化生学说

认为是体腔上皮转变为与子宫内膜形态和功能相同的组织；

3.免疫学说

目前的研究发现子宫内膜异位患者T细胞介导的细胞毒性、自然杀伤细胞活性、B细胞功能、补体水平均有异常，因此认为低免疫功能状况可能与发病有关。

三 临床表现

结直肠子宫内膜异位症主要临床表现为患者婚后多年不育。

1.痛经，经前1～2天有下腹及腰骶部胀痛，经前第一天最甚，后逐渐缓解。

2.月经不规则，经量过多。

3.少数患者有进行性性交痛，肠道症状可有便秘，下腹部痉挛性疼痛，排便时腹痛，经期肠绞痛和腹泻，病变侵及黏膜则有经期便血。

4.本病还常伴有盆腔子宫内膜异位症的表现，典型体征是在子宫颈上方或子宫骶骨韧带处扪及一个或数个硬结节，常有触痛，结节在月经期增大，压痛更明显。

四 检查

1体格检查

盆腔检查时要注意子宫直肠陷凹，子宫骶骨韧带或后穹隆处有触痛、增厚或硬结等则高度提示子宫内膜异位症的存在。

2.乙状结肠镜或电子结肠镜检查

可见肠道狭窄，黏膜却光滑和光整，但有皱缩和充血，有溃疡者少见。如黏膜有可疑，应取活体组织做病理检查。

3.影像学检查

超声和CT以及钡餐（钡灌肠）等检查对发现病灶的部位、大小、范围等有帮助。偶能发现盆腹腔未能扪及的包块。

4.腹腔镜检查

可以直接看见病灶部分、病变范围、严重程度，而且可活检，是目前诊断子宫内膜异位症最可靠的方法之一。

5.细针穿刺吸引细胞学检查

对于直肠陷凹或直肠阴道隔的肿块，可经阴道用此法做细胞学检查。

五 诊断

对育龄期妇女如出现下列情况时应考虑本病可能：①不能解释的肠道症状；②盆腔子宫内膜异位症者出现肠道症状；③出现周期性便血，不完全性肠梗阻；④肠道肿块位于黏膜外或月经期后肿块缩小；⑤术中意外发现邻近盆腔的肠道肿块。

直肠子宫内膜异位症一般伴有盆腔内子宫内膜异位，确诊往往需要切取病变组织活检。

六 治疗

治疗时应根据患者的年龄、对生育的要求、症状的轻重、病变的部位及范围，以及有无合并症等综合考虑，选择最适当的治疗方法。

1.内分泌治疗

（1）高效孕激素疗法：使用人工合成的高效孕激素造成类似妊娠的人工闭经，使异位的子宫内膜产生蜕膜反应，继而间质水肿、内膜坏死、萎缩。常用药物有甲羟孕酮。

（2）假绝经疗法：药物诱导假绝经在于暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩。达那唑能抑制排卵，引起闭经，剂量为600～800mg／d，至少6个月。对于小型病灶效果显著，手术后继续用药可防止复发。

（3）雄激素治疗：雄激素有对抗雌激素的作用，可直接作用于异位的子宫内膜，使之退化，对消除子宫内膜异位症引起的疼痛及痛经有效。常用药物为甲基睾酮每次5mg，每天2次口服；或丙酸睾酮25mg，每周2次；连用2～3个月。

2.手术治疗

适用于发生肠梗阻和严重疼痛者。发生肠梗阻者，如系肠管扭曲所致，予手术松解粘连，切除子宫内膜异位组织，手术后给予药物治疗；如系肠壁侵犯较深较广，引起肠管狭窄所致，可将该段肠管切除并做肠吻合术；如子宫内膜异位组织不能完全切除，症状经药物治疗不能控制，可同时切除子宫、双侧输卵管及卵巢，手术后药物治疗。随着内镜设备和技术的进步以及微创外科的迅猛发展，诊断和治疗性腹（盆）腔镜在临床上的应用将越来越广泛。原则上，40岁以下的青年患者宜保留子宫及附件，40岁以上或已绝经者可切除子宫及附件。