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小儿肝衰竭_Xiao Er Gan Shuai Jie

概述

小儿肝衰竭又称暴发型肝炎及重型肝炎,是各种原因(在我国以病毒性肝炎最为常见)导致肝细胞广泛坏死,而使肝功能急剧严重损害,引起的极为凶险的临床症候群。本症病死率极高。


病因

1.感染

病毒性肝炎占首位。近年来以乙型肝炎病毒所致者明显增多。此外,EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒等均可引起本病。严重的细菌感染如脓毒症也可引起。

2.中毒

包括抗结核药物如异烟肼、利福平,解热止痛药物如对乙酰氨基酚和抗生素类如四环素、阿奇霉素等药物中毒,毒蕈等食物中毒以及四氯化碳等化学物品中毒,毒蛇咬伤等。

3.遗传性代谢缺陷

少数肝豆状核变性、希特林蛋白缺陷症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症和糖原累积症Ⅳ型等,也可以发生肝衰竭。

4.其他

(1)肝脏脑脂肪变性综合征(又称瑞氏综合征)。

(2)严重复合创伤、大手术、大面积烧伤、缺血缺氧性损害、各种原因所致的休克等。

(3)其他侵袭肝脏的疾病,如恶性增生性组织细胞病,郎汉斯细胞组织细胞增生症、肝恶性肿瘤等。


临床表现

1.进行性肝损害

病毒性肝炎患儿,消化道症状明显加重,食欲减退,恶心,呕吐,腹胀,偶有腹泻;黄疸迅速加深,一般均为中度以上;肝脏进行性缩小,尤以肝右叶明显,病情加重后肝萎缩进展极快,少数伴有脾脏增大;儿童较易出现水肿及腹水,严重者呼气有肝臭味,是晚期预后不良的征兆。

2.肝性脑病

根据原发病不同,肝性脑病可分为内源性和外源性。内源性多见暴发型肝炎,起病数天内可进入昏迷,昏迷前可出现睡眠障碍、嗜睡、昏睡或烦躁不安等前驱症状;外源性肝性脑病属门体分流性脑病,多见于肝硬化,以慢性反复发作性木僵和昏迷为主,常有诱因,出现肝性脑病后,存活时间因肝功能衰竭的速度和程度而异,多起病缓慢,昏迷逐步加深。

3.颅内压增高

大多数患儿伴有脑水肿,表现为颅内压增高,婴儿眼神呆滞,尖叫,烦躁,呕吐,前囟隆起;年长儿可有剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,血压增高,惊厥及意识障碍,伴有肢体僵直或旋扭,病理反射阳性。由于脑循环障碍产生高热,过高热,周围血管收缩致使皮肤苍白,肢端青紫,发凉,发生颞叶沟回疝时,两侧瞳孔不等大;发生枕骨大孔疝时,双侧瞳孔散大,呼吸节律不齐,甚至暂停。

4.出血现象

肝衰竭者均有不同程度出血,轻者为皮肤黏膜出血或渗血,鼻出血及齿龈出血较常见,严重时内脏出血,以消化道出血发生最多,可呕血或便鲜血,也可吐咖啡样物及排柏油样便,常因一次出血量很多而导致休克,或加重肝性脑病;也可有其他部位出血如咯血,血尿或颅内出血等,大出血常为致死的直接原因。

5.低血糖

患儿肝脏严重受损时,糖原分解作用减弱,加之呕吐不能进食,肝糖原贮存显著减少,故很易发生低血糖而加重昏迷,低血糖现象又可因同时存在昏迷而被忽略,患儿多在清晨时手足发凉,出冷汗,血压低,或偶尔出现痉挛,禁食患儿若整夜未予静脉输注葡萄糖,极易发生低血糖。

6.肝肾综合征(HRS)

HRS是肝衰竭晚期的严重并发症,患儿的肾组织学可完全正常或轻微受损害,如果肝病能逆转,肾功能可改善,肝衰竭时,HRS的发生率高,病死率极高,HRS常出现在强利尿药,大量放腹水,上消化道出血或感染之后。

7.继发感染

肝衰竭患儿并发感染的发生率较高,以菌血症最常见,也可并发肺炎,胆道感染或泌尿系感染,病原以葡萄球菌,大肠埃希菌较多,链球菌或厌氧菌感染也可能发生,有时可见真菌感染,患儿临床表现主要为发热,而局灶性症状不易发现,需认真检查,或及时作血,尿,腹水等体腔液培养,才能明确诊断。

8.水电解质失衡

患儿很容易出现低钾血症,这是由于呕吐,不能进食,大量应用排钾利尿药及糖皮质激素和大量输入葡萄糖等引起,钾过低亦可并发代谢性碱中毒,后者有利于氨的产生,因摄入不足,吸收不良,低蛋白血症及应用利尿药等,可出现低镁血症,镁降低可致患儿肌肉兴奋性增强,手足搐搦,谵妄,与低钙症状相似,晚期持续低钠血症,提示细胞溶解坏死,预后不良,水电解质平衡紊乱,也可因补液不当所致。


检查

1.血清学检查

(1)血清胆红素  血清总胆红素一般均超过171.0µmol/L(10mg/dl),平均每天增长17.1µmol/L(1mg/dl)或更多,以直接胆红素升高为主。

(2)酶胆分离  重症肝病丙氨酸转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)显著下降,与胆红素上升呈分离现象,即“酶胆分离”。监测丙氨酸转氨酶/谷草转氨酶,对判断肝细胞损伤有重要意义。比值减小表示肝细胞严重坏死,预后不良。

(3)血氨基酸测定  支/芳氨基酸比值正常时,其摩尔比为3:1~4:1,重症肝炎者降至1:1~1.5:1以下。游离色氨酸明显增高,对促进肝性脑病的发生起重要作用。

(4)前白蛋白测定  可早期反应肝衰竭肝衰竭会影响蛋白质合成,白蛋白在体内半衰期为20天,前白蛋白仅为1.9天,因而其在患儿血中浓度下降出现较早。通过电泳测定进行动态观察,若持续低水平并日渐下降,则预后不良。

(5)甲胎蛋白(AFP)阳性  表示肝细胞再生能力旺盛,见于正常新生儿或肝癌患儿。肝损伤后有肝细胞再生时,AFP亦呈阳性。若肝细胞进行性坏死时,AFP由阴性转为阳性,浓度逐渐升高,表明有肝细胞再生,预后良好。

2.凝血功能检查

(1)凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降  对诊断及估计预后有重要意义。轻症凝血酶原活动度低于60%,重症常低于40%,示预后不良。

(2)弥漫性血管内凝血有关检测  红细胞形态异常,呈三角形、芒刺状或有碎片血小板进行性减少,纤维蛋白原降低,凝血酶原时间延长,均为弥漫性血管内凝血早期指标。如发现纤维蛋白降解物(FDP)增加,优球蛋白溶解时间缩短则有纤维蛋白溶解亢进。

3.病原学检测

应用酶联免疫法或放射免疫法,检测血清病毒性肝炎相关抗原或抗体,或用DNA探针杂交检测病毒核酸确定病原。必要时通过肝脏免疫组化和原位杂交方法,检测病毒抗原和病毒核酸。对并发细菌感染或真菌感染,应多次进行血培养等检查。

4.B型超声检查

可监测肝、脾、胆囊胆管等器官大小超声影像,及有无腹水、肿物等。

5.脑电图检查

肝性脑病早期,患儿即表现特异性脑电图波形,如慢波、三相波,且持续时间较长,有助于早期发现肝性脑病。

6.肝活体组织检查

采用B超引寻下的肝活体组织穿刺技术进行肝组织检查,操作简便、安全,成功率高。对肝炎、遗传代谢性肝病能协助确诊。


诊断

患儿有肝脏受损害或接触毒物、药物等病史,临床表现出现消化道症状加重、黄疸迅速加深、肝脏进行性缩小及脑病征象和出血等,应考虑肝衰竭的早期诊断。此外,应结合血清学、超声波、脑电图等手段辅助检查。急性肝衰的诊断必须符合下列条件:①在8周以前没有任何肝病表现。②患儿有符合肝性脑病的临床表现。③凝血功能明显异常并排除维生素K缺乏症所致。④常规血生化和血液学检查结果提示肝功能紊乱和低下,如至少在早期见到血清转氨酶值明显增高。


治疗

本症需加强基础支持疗法,采用综合性治疗措施,在患儿昏迷前期及时处理,有可能提高存活率。主要措施应针对:减少和清除有毒物质;阻止肝坏死和促进肝细胞修复;支持疗法和对症治疗;并发症的防治;人工肝支持系统和肝移植。