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胆道梗阻_Dan Dao Geng Zu

概述

胆道梗阻(obstruction of biliary tract)指胆管排出道的任何一段因胆管腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等疾病,造成胆汁排泄不畅甚至完全堵塞的胆管机械性梗阻。表现为黄疸,伴上腹隐痛,发冷发热,腹痛性质一般为胀痛绞痛为主,有时绞痛为显著症状,既往有反复发作的病史,一般都呈急性和亚急性的症状出现。治疗应注意肝脏功能变化。


病因及常见疾病

胆道梗阻是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病,多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。但胆管狭窄和胆管肿瘤等病变有时亦可继发此症。上述疾病造成胆管阻塞,胆汁郁积,以及继发细菌感染。致病菌几乎都来自肠道,经乏特壶腹或经胆肠吻合口的通道逆行进入胆道。细菌亦可通过血行或淋巴通道进入胆道。致病菌主要为大肠杆菌,克雷白菌,粪链球菌和某些厌氧菌。

在原有结石等阻塞性疾病的基础上发生胆管感染,胆管黏膜充血水种,加重胆管的梗阻,胆汁逐渐变成脓性,胆管内的压力不断增高,梗阻近侧的胆管逐渐扩大。在含有脓性胆汁的胆管高压的作用下,肝脏可肿大,肝内小胆管及周围的肝实质细胞亦可发生炎性改变。肝细胞产生大片坏死,可形成肝内多发性小脓肿。胆管也可因感染化脓造成溃疡和胆道出血。由于胆管内高压造成肝内毛细胆管破溃,脓性胆汁甚至胆栓即由此经肝内血窦进入血循环,造成菌血症和败血症。少数还可发生肺部脓性栓塞。在后期,可发生感染性休克、肝肾功能衰竭或弥漫性血管内凝血等一系列病理生理性变化,此即为急性梗阻性化脓性胆管炎或称急性重症胆管炎。这些病理改变一旦发生,即使手术解除了胆管高压,但在肝实质和胆管仍会留下损害。


鉴别诊断

引起梗阻性黄疸的疾病大体分两类即良性疾病和恶性疾病。

1.良性疾病

以胆道结石为最常见,其次还有胆道炎症性狭窄(如十二指肠乳头狭窄,急慢性胆管炎等),胆道良性肿瘤(如胆总管囊肿等)。这些良性病变黄疸的出现,其突出的伴随症状为上腹隐痛,发冷发热,腹痛性质一般为胀痛绞疼为主,有时绞疼为显著症状,既往有反复发作的病史,一般都呈急性和亚急性的症状出现。

2.恶性疾病

包括各种发生于胆总管部位的原发和转移癌,常见的有胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等。恶性肿瘤的病变一般都呈慢性过程,为无痛性黄疸,不引起患者重视,往往就医很晚,大都在1~2个月左右,伴随症状一般不典型,胰头癌往往以右上腹痛为突出的症状,但疼痛较轻,一般都是以隐痛、钝痛为主,而胆管癌则以腹胀、消化不良、食欲下降为主要症状,十二指肠乳头癌早期可以黑便、贫血等上消化道出血症状为主。这些非特异性症状不引起患者重视,同时也误导医生的诊断,从而延误病情,应当引以为戒。另外还有少见的胆囊管结石压迫胆总管引起梗阻性黄疸(Mirizzi综合征)。


检查

胆道梗阻常用检查:

1.经皮经肝胆道造影术;

2.胆道镜检查;

3.静脉胆道造影;

4.胆道造影;

5.心电图。


治疗原则

一般为解痉止痛抗感染治疗,必要时手术治疗。要注意以下情况:

1.注意肝脏功能变化

AFC往往引起肝脏功能的严重损害,目前监测方法尚不能及早发现肝功能衰竭,多在出现精神症状、肝性脑病后才作出诊断,因此必须高度重视各种性状,准确地记录每天胆汁量以及颜色、浓度等的变化。由于肝细胞、毛细胆管受损害,胆汁分泌与重吸收都受影响,有时胆汁量多,每天可多达4000~7000ml,颜色淡,可引起大量水与电解质丢失,进一步加重肝脏负担。使用生长抑素可明显减少胆汁分泌量。胆管外引流后,肠道内胆盐明显减少,不能有效地抑制细菌繁殖和内毒素,而大量内毒素经门静脉至肝内,可进一步加重肝脏的损害,口服胆盐可明显减少肠道内细菌及内毒素。加强肠道灭菌和清洁也十分重要,卡那霉素可抑制肠道细菌,使肝内的内毒素量明显减少。

2.防止肾衰竭

由于感染、中毒、脱水、电解质失调以及高胆红素血症常导致肾脏的损害。肾脏不具有较大储备力,一旦发生衰竭,救治亦比较困难,因此应注意预防肾功能衰竭和对肾脏的监护。应在充分补足液体量的同时间断应用利尿药,以利于排除毒性物质、“冲洗”沉积于肾小管内的胆栓。当少尿或无尿时,应给予大剂量呋塞米(速尿)(400~500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛尔(心得安),也可用微量泵持续静脉泵入多巴胺。多尿期更应注意利尿药的合理使用,应逐渐减少药量,并及时补充水及电解质的丢失。

3.预防呼吸衰竭

呼吸衰竭早期临床上也无简便易行的观察指标,一旦症状明显,肺功能障碍处于不可逆状态,往往缺乏有效治疗措施。必要时可用呼吸道持续正压呼吸(PEEP),以提高组织的氧供应。


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