老年肥厚型心肌病_Lao Nian Fei Hou Xing Xin Ji Bing
一 概述
肥厚型心肌病（HCM）是以心肌具有非对称性的，不均匀的肥厚和心室腔变小为特征的，原因不明的心脏病。发病以中、青年为主，家族性发病较多。但近年来老年人发病逐渐增多。
典型者室间隔肥厚远较游离壁明显，引起左室流出道狭窄，所以又称为原发性肥厚型主动脉瓣下狭窄（IHSS）。主要改变是左室舒张功能障碍，血液充盈受阻。患者可出现气急、心悸、不能平卧、肝脏大、下肢水肿等充血性心力衰竭的症状与体征。
二 病因
本病病因不明，发病呈家族性，可能与遗传因素有关，也有其他因素参与。
1.遗传学说
约55%的HCM患者有明确的家族史或有明确的家族聚集倾向。
2.儿茶酚胺与内分泌学说
内分泌紊乱，特别是儿茶酚胺（CA）和内分泌紊乱与HCM之间有关联。儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ和甲状腺素等在心肌肥厚的发生过程中发挥重要作用。临床上应用β-受体阻滞药可逆转因肾上腺素刺激而增高的流出道压力梯度和减低左室舒张顺应性，减缓心肌增厚的速度。
3.原癌基因表达异常
近年来，对原癌基因与心肌肥厚之间的关系受到重视。研究表明，原癌基因的活化不仅与肿瘤的形成有关，心肌肥厚的发生和发展也与原癌基因异常表达密切相关。原癌基因不仅参与细胞转化，也参与正常细胞增殖。
4.钙调节异常
HCM患者有生物学缺陷，心肌细胞内钙离子调解异常，细胞内钙超负荷，临床上高血钙和HCM同时存在，临床上应用钙拮抗药可改善HCM的症状。说明胞质内钙调节机制的异常，可能参与HCM的发病过程。
三 临床表现
1.症状
（1）劳力性呼吸困难 多为HCM患者最多见的主诉之一，90%的患者于劳累，运动后出现气短，老年患者更明显，31%的患者有夜间阵发性呼吸困难，与左室顺应性下降，舒张末期压及左房压升高，肺淤血有关，晚期患者可有端坐呼吸，乏力，心悸等症状。
（2）心绞痛 70%～80%的患者常出现非典型的心绞痛，但持续时间较长，程度较轻，硝酸甘油不能缓解，可能由于肥厚的心肌需氧量增加，冠状动脉供血相对不足，长期存在心肌缺血的结果。
（3）晕厥 30%～35%的患者可发生突然站立或运动后晕厥，可自行缓解，体力活动或情绪激动常可诱发，可能是由于交感神经兴奋，左室收缩力增强使舒张期充盈量不良加剧，跨流出道压力阶差增高，心排血量减少，体循环，脑动脉供血不足所致晕厥，此外，复杂性室性期前收缩，室性心动过速，快速型房颤等使血流动力学发生急骤变化，也可导致晕厥。
（4）猝死 HCM患者猝死率较高，患者平时多无症状，而在平静状态或轻微活动后突然死亡，或在剧烈活动后心脏骤停，猝死的原因，既往认为主要是流出道梗阻所致，近年认为猝死与严重室性心律失常密切相关，猝死主要是室性心动过速和室颤所致，猝死的高危因素有：晕厥及猝死家族史，心室肥厚明显而弥散，电生理检查可诱发室速或室上速。
（5）心力衰竭 HCM的晚期因心肌纤维化，梗死及收缩和舒张功能障碍，7%～15%的患者可出现心力衰竭，出现气急、心悸、不能平卧，肝脏大，下肢水肿等充血性心力衰竭的症状与体征。
2.体征
心前区粗糙的收缩中晚期喷射性杂音最为常见，位于胸骨左缘3～5肋间区或心间区并伴有震颤，向胸骨缘，腹部及心尖部放散，杂音的响度和持续时间的长短，随不同条件而变化。
四 检查
1.实验室检查
晚期肝淤血时肝功能异常。
2.其他辅助检查
（1）心电图 大多数HCM患者均有心电图异常。最常见的表现为左心室肥厚及劳损，ST-T改变明显，T波有时类似“冠状T”，心前区导联V5若出现宽大而倒置的T波（＞10mm）则可能为心尖肥厚的指征。
此外，可见各种心律失常，如室上性心动过速、多型性室性期前收缩、心房颤，左、右束支传导阻滞，房内传导阻滞等。
（2）超声心动图 是无创诊断HCM的最佳方法，不仅可以确定诊断，还可以对HCM进行分型。
（3）X线检查 胸片大多有明显心影增大、以左室为主，而左房及右室增大也不少见。有时可见心内钙化灶，主动脉增宽不明显。有心力衰竭时可见肺淤血及间质性肺水肿。
（4）心血管造影 HCM时可显示左室腔缩小变形，主动脉瓣下呈S型狭窄，心室壁增厚，室间隔不规则的增厚突入心腔，左房也可同时显影，乳头肌可有肥大。
（5）磁共振成像（MRI） 可对本病从形态、功能、组织特性和代谢方面进行诊断。
（6）心内膜心肌活检 荧光免疫法测定发现，肥厚心肌内儿茶酚胺含量增高，组织学检查肥厚部心肌排列紊乱可见奇异的肥大心肌细胞。并有典型的排列错乱征象。
（7）基因检查分析 对家族性HCM家族患者成员进行基因检查，如对β-MHC突变基因的分析，可能发现家族性HCM的隐性患者，也有利于患者本人的诊断。
（8）超声心动图分型 ①按血流动力学分型；②按肥厚部位分型。
五 诊断
根据患者的临床症状、体征结合心电图及超声心动图等检查结果，HCM一般不难诊断。如以上检查仍不能确诊时，可行心血管造影及心导管血流动力学检查，老年人本病相对少见。
六 鉴别诊断
老年人应重点除外高血压病和冠心病。高血压性心脏病有长期高血压病史，除心脏外可有其他脏器受损的表现，超声检查主要为左室壁增厚，室间隔与左室后壁厚度比值小于1.3等为鉴别要点。老年性退行性心瓣膜病者的主动脉瓣口或瓣下狭窄，或二尖瓣脱垂征，可根据收缩期杂音位置多在胸骨右缘2～4肋间、不受心肌收缩力或前后负荷改变的影响，以及无心肌非对称性肥厚等加以区分。老年冠心病患者常有典型心绞痛发作，心肌梗死时临床演变过程具有特征性，伴乳头肌功能不全或室间隔穿孔时出现胸骨左缘收缩期杂音，但心电图可有缺血性ST-T改变，及部位性异常Q波。
七 并发症
可并发心绞痛、晕厥、心源性猝死。
八 治疗
1.治疗原则
（1）缓解临床症状 活动后心悸、气短、头晕等。给予抗心力衰竭和改善血流动力学的措施。
（2）预防猝死 有猝死高危因素者应严密监测，避免剧烈活动。对无症状、无晕厥史、室间隔肥厚较轻、心电图正常者，可定期观察，无需特殊治疗。但有明确的家族史者应予以治疗。
（3）促进肥厚消退和阻止肥厚进展 以便减轻左室流出道狭窄。
2.一般治疗
（1）避免情绪激动或剧烈体力运动。
（2）即使在心力衰竭时，也应特别慎用降低心脏前后负荷增强心肌收缩力的药物，如洋地黄及利尿剂等可加重心室内梗阻。
（3）心腔内有梗阻的患者与瓣膜病一样，是容易发生感染性心内膜炎的温床。故应积极防治感染。如呼吸道、拔牙、手术前后等。
（4）外科手术麻醉时，硬膜外麻醉可引起腹腔血管扩张，减低心脏前后负荷，应尽量避免。
3.药物治疗
（1）β-受体阻滞药 可以减弱心肌的收缩力，减慢心率，减轻运动时外周血管的扩张。
（2）钙离子拮抗药 钙拮抗药可选择性地阻止钙细胞内流，减轻心肌细胞内钙过度负荷，干扰细胞兴奋-收缩耦联，减弱左心室的高动力收缩，减轻左室流出道动力性梗阻和射流效应。
（3）丙吡胺（双异丙吡胺） 可减慢静息时梗阻型HCM患者心室射血速率，作用于二尖瓣前叶的射流效应，防止二尖瓣收缩期的前向移动及关闭不全，降低左室舒张期末压而不影响心排血量，此外还有抗心律失常作用。本药可作为HCM患者不能耐受β-受体阻滞药及钙拮抗药时的候选药物。失代偿性心力衰竭、青光眼、低血压、尿潴留、Q-T间期延长者禁用。
（4）生长激素拮抗药 是近年来新应用于HCM治疗的一种药物，其机制是减少生长激素在心肌增生中的作用，取得一定疗效。
4.抗心律失常治疗
HCM患者多因致命性心律失常而猝死，胺碘酮可预防性减少室上性、室性心律失常的发生，还可治疗房颤控制心室率，或转为窦性心律。可有效降低心室耗氧量，不影响左室功能。对房颤复发或慢性房颤患者有必要进行抗凝治疗，防止血栓并发症。
若药物治疗无效则要行房室结消融并植入起搏器。病情严重时，应及时电转复。若药物治疗无效，电转复失败，可行射频治疗或心房迷宫手术。
（1）抗心力衰竭 晚期有慢性心衰的病例，需根据病情仔细分析，如心室腔扩张而室内梗阻不明显者，可应用洋地黄和利尿剂。
（2）介入治疗 用化学消融法即用导管介入方法治疗HCM患者，使患者肥厚的室间隔心肌发生梗死，使肥厚的室间隔消退。
（3）手术治疗 目前认为对症状性梗阻型HCM患者，经正规药物治疗无效，心功能Ⅲ级，梗阻程度重，室内压力阶差＞6.7kPa，肥厚部位在室间隔的上部或中部者，为室间隔心肌切除术的适应证。术后症状缓解，流出道压力阶差几乎消失，二尖瓣完全关闭。但手术治疗与预后关系尚不肯定，近年已很少做此类手术。
九 预后
HCM的自然转归多有变异，多数患者病程进展缓慢，起始症状不多，可长期存活。但猝死可发生于病程的任何阶段，晚期及流出道梗阻的患者病情较重，症状较多，心律失常或心力衰竭，预后不良。
十 预防
1.一级预防
HCM发病主要与遗传因素有关。对有HCM家族史的人群或个体，应视为HCM的高危患者。应对这些人群及个体，进行有关方面的卫生、医疗宣传教育，并及时做相关方面的检查，如超声心动图，必要时做基因检查。
2.二级预防
对确诊为HCM的患者，应指导他们改变不良的生活习惯，避免剧烈运动，防止晕厥及猝死。定期做动态心电图监测，检出有高度猝死危险的病人，并根据病情给予钙拮抗药及β-受体阻滞药治疗。
3.三级预防
对有反复发作晕厥、并发心力衰竭、心律失常的HCM患者有高度猝死的危险性，猝死原因主要为心律失常引起，应给予服用抗心律失常药物，如胺碘酮、介入治疗、植入DDD 或安装起搏器等。改善左室功能，预防猝死。
4.社区干预
对社区内居民进行有关HCM方面医疗知识的宣传教育，对有家族性HCM的患者及家属定期检查，指导他们防止剧烈运动及过度激动，及时发现有猝死倾向的高危病人，并指导他们就医。
