慢性心功能不全_Man Xing Xin Gong Neng Bu Quan
一 概述
慢性心功能不全亦称慢性心力衰竭，是由于各种病因所致心脏疾病的终末阶段。美国心脏协会（AHA）把慢性心力衰竭定义为一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和（或）射血能力的结果。心力衰竭的主要特点是呼吸困难、水肿和乏力。
二 病因
先天性或获得性心肌、心瓣膜、心包炎或大血管、冠脉结构异常，导致血流动力功能不全时，慢性心功能不全的基础病变。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。常见的心力衰竭诱因如下：
1.感染
最常见的是呼吸道感染，其他有风湿热、泌尿道感染、感染性心膜炎等。
2.过重的体力劳动或情绪激动
3.钠盐摄入过多
4.心律失常
尤其是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。
5.妊娠分娩
6.输液
特别是含钠盐的液体，输血过快和（或）过多。
7.洋地黄过量或不足
8.药物作用
（1）抑制心肌收缩力的药物，如β受体阻滞剂；（2）引起水钠潴留的药物，如肾上腺皮质激素等。
9.其他
出血和贫血、肺栓塞、室壁瘤、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。
三 临床表现
心力衰竭的主要临床表现是“充血”，其次是周围组织灌注不足。临床上习惯于按心力衰竭分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。
1.左心衰竭
呼吸困难是左心衰竭最早最常见的症状。倦怠、乏力、运动耐量下降，可能为心排血量低下、骨骼肌血供不足的表现。陈-施呼吸，见于严重心力衰竭，预后不良。体征表现为原有心脏病的体征。左心室增大，交替脉，肺部啰音和胸腔积液。
2.右心衰竭
症状主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致，如长期消化道淤血引起食欲缺乏、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀感，长期淤血可引起黄疸。体征以右心室增大为主者可伴有心前区抬举性搏动，境外静脉充盈为右侧心力衰竭的早期表现；肝大和压痛出现较早，大多发生于皮下水肿之前。早期水肿常不明显，多在颈静脉充盈和肝大较明显后才出现。可有胸腔积液和腹水、心包积液等。
3.舒张性心力衰竭
舒张性心力衰竭的临床表现可从症状不明显、运动耐力下降到气促、肺水肿。
四 检查
1.血、尿检查
右心衰竭患者血清胆红素和丙氨酸氨基转移酶（ALT）可增高，少数人ALT甚至高达1000U/L以上；血尿素氮也可增高，可有轻度氮质血症；可有轻度蛋白尿、尿中有少量透明或颗粒管型和少量红细胞；心室功能异常或症状性心力衰竭时，血浆脑钠肽（BNP）大于100pg/ml。急诊测定BNP水平有助于心肺疾病的鉴别诊断，阴性时基本不考虑心源性呼吸困难。在心力衰竭时，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）浓度大约是BNP的4倍。
2.辅助检查
（1）心电图检查 见心室肥大、心肌劳损、心室内传导阻滞、期前收缩等。
（2）X线检查 左侧心力衰竭，肺静脉充盈期在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰。
（3）超声心动图检查 可测量心腔大小和心脏功能及心脏瓣膜的结构和功能。正常LVEF＞50%。左室舒张期功能不全时，E峰下降，A峰升高，E/A比值下降、E/A＜1.2。
（4）静脉压测定 肘静脉压超过14cmH2O或压迫肝脏0.5～1分钟后上升1～2cmH2O以上的，提示有右侧心力衰竭。
五 诊断
典型的心力衰竭诊断并不困难。左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现。右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环瘀血的表现，且患者大多有左侧心力衰竭的病史。
心力衰竭时常伴心脏扩大，但正常大小的心脏也可发生心力衰竭，如急性心肌梗死。肺气肿时心脏扩大可被掩盖；心脏移位或心包积液又可被误认为心脏扩大。可见，为了正确诊断心力衰竭，避免漏诊和误诊，必须详细询问病史，仔细检查，结合心脏病和心力衰竭的症状和体征，进行综合分析。
六 治疗
1.心力衰竭的一般治疗
（1）去除或缓解基本病因 应对所有患者进行导致心力衰竭的基本病因评价。凡有原发性瓣膜病伴NYHAⅡ级及以上心力衰竭，主动脉疾病伴晕厥、心绞痛的患者均予以手术修补或瓣膜置换。
（2）消除心力衰竭的诱因 如控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动伴快速心室率，纠正贫血、电解质紊乱，注意是否并发肺梗死等。
（3）改善生活方式 降低新的心脏损害危险性如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压，糖尿病。
（4）密切观察病情演变及定期随访
（5）避免应用某些药物 非甾体类抗炎药物如吲哚美辛、Ⅰ类抗心律失常药及大多数的钙拮抗剂。
2.收缩性心力衰竭的药物治疗
（1）利尿剂 可使体内潴留过多的液体排出，减轻全身各组织和器官的水肿，使过多的血容量减少，减轻心脏的前负荷。①噻嗪类，目前常用药物有双氢克尿塞、氯噻酮等，为口服利尿剂，服后一小时出现疗效，长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用，或间歇用药。②袢利尿剂，作用快而强，静脉注射可在5～10分钟内产生利尿作用，1小时达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。丁苯氧酸作用部位与副作用同速尿，对速尿有耐药性者可用。③保钾利尿剂，作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果产较差，常与其他排钾利尿药合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用。
（2）正性肌力药物 如①洋地黄类，洋地黄类强心甙主要能直接加强心肌收缩力，增加心脏每搏血量，地高辛应用最广泛。②cAMP依赖性正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺；氨力农，米力农。
（3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI0） ACEI通过抑制血管紧张素Ⅰ至血管紧张素Ⅱ的转化酶活性，不仅干扰RAAS系统，而且增加激肽酶及增加激肽接到的前列腺素。
（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 目前大规模临床试验观察对慢性收缩性心力衰竭长期作用的ARB类药物有氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦。
（5）β受体阻滞剂 比索洛尔和美托洛尔和卡维地洛。
（6）醛固酮拮抗剂
3.慢性收缩性心力衰竭合并室性心律失常的治疗
（1）药物治疗 Ⅲ类抗心律失常药物如胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性。
（2）埋藏式心脏复律除颤器（ICD） ICD则可预防心血管事件的发生。
4.舒张性心力衰竭的治疗
缓解症状和减低死亡率是慢性心力衰竭现代治疗的两个主要目的。
5.难治性心力衰竭的治疗
（1）既往诊断和治疗的重新评估
（2）静脉使用血管扩张剂和正性肌力药物 如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农。
（3）心脏再同步化治疗（CRT） CRT是在传统右心房、右心室双腔起搏基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动功能的同步性。
（4）心脏移植 该法是目前治疗顽固性心力衰竭唯一成熟的外科方法。
（5）体外循环支持装置 可用于严重心脏事件后患者或准备进行心脏移植的患者。
（6）干细胞移植
