慢性自律性房性心动过速_Man Xing Zi Lu: Xing Fang Xing Xin Dong Guo Su

一 概述

慢性自律性房性心动过速（CAAT）亦称慢性房性心动过速（CAT）、持久性房性心动过速或无休止性房性心动过速，是一种特殊类型的心动过速。患者除有轻度心悸、胸闷外，多数无严重症状，但如患者长时间持续心率增快可致心脏收缩功能下降，发展为扩张型心肌病及充血性心力衰竭。

二 病因

病因尚不明确，原发性慢性自律性房性心动过速多见于婴幼儿，常为先天性，遗传性或解剖学因素造成；继发性慢性自律性房性心动过速患者常有明确的引起无休止性心动过速的原因，常见者为先天性或后天获得性心脏病、心肌炎、心包炎等或由药物、心脏手术的瘢痕、射频消融术的损伤引起。

三 临床表现

患者多为儿童，少年或青年，有些患者出生时就存在心动过速，年龄超过55岁的患者很少见到。即使同一患者不同时间心率变化也较大，心率为150～180次/分钟，也有报告为100～150次/分钟，很少超过200次/分钟。

虽然心动过速长期持续，但患者除有轻度心悸、胸闷外，多数无严重症状，但如患者长时间持续心率增快可致心脏收缩功能下降，发展为扩张型心肌病及充血性心力衰竭，心力衰竭多见于心室率持续在180次/分钟以上的患者，也可见于反复型患者。

四 检查

心电图特征有：

1.慢性持续性自律性房性心动过速的心电图特点

（1）房性频率常较阵发性房性心动过速为慢  一般为150～180次/分钟，也可为100～150次/分钟，很少超过200次/分钟。

（2）异位P′波在标准导联中易于辨认  即使心房率快速时也易分辨，P′波的平均额面电轴为+110°～-90°，多数小于0°，P′波在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联多半倒置，也可直立。

（3）心房率变动较大  清醒与睡眠时心房率可相差50次/分钟以上，动态心电图报告24小时内可相差80次/分钟左右，这与自主神经功能的影响有关，对体位，呼吸，吞咽，迷走神经刺激，活动，疼痛刺激以及情绪激动等因素很敏感，这些因素可以明显改变心房率，也有无诱因的自发增速的倾向。

（4）心动过速常伴有房室传导阻滞  大多呈二度Ⅰ型或一度房室传导阻滞，即使心房率明显缓慢也不完全消除，但当恢复窦性心律后则房室传导阻滞即消失，提示系房室交接区组织功能性阻滞所致，传导系统本身无器质性病变，二度Ⅰ型房室传导阻滞的比例波动也大，可为3∶2，4∶3，5∶4及6∶5等，当呈1∶1房室传导时，静脉注射毛花苷C可促使二度Ⅰ型传导阻滞出现。

（5）慢性持续性房性心动过速发作期从不出现窦性心律。

（6）慢性持续性房性心动过速可持续数天，数年甚至十余年。

2.慢性反复性自律性房性心动过速的心电图特点

（1）为一系列短阵房性心动过速，反复持续发作，每阵房性心动过速的发作时间一般为1～7秒，个别长达21秒。

（2）每阵发作的心房率为94～214次/分钟，多数为100～180次/分钟。

（3）每阵房性心动过速之间有窦性搏动1～4个，窦性搏动在3个以上者多有窦性心律不齐。

（4）房性心动过速的P′波与窦性P波形态均不相同，P′波在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联直立，P′-R间期可随心率的快慢而改变，心率差异不大时则较固定，为0.12～0.17s，P′-P′间期不等，频率越慢变化越明显，差值为0.04～0.14s，故R-R间期也不等，常可见到P′-P′间期先逐渐缩短，继而进行性延长直至房性心动过速中止。

（5）慢性反复性自律性房性心动过速发作时联律间期一般不固定，差值为0.02～0.24秒，可伴有单独房性期前收缩，其联律间期与房性心动过速发作时的联律间期明显不等，差值为0.04～0.22秒。

（6）某些持续性自律性房性心动过速可因说话、活动等因素影响，转为短阵反复性自律性房性心动过速，吸屏试验可暂恢复窦性心律，继而又反复发作自律性房性心动过速，当停止刺激后由短阵反复性自律性房性心动过速回复为持续性自律性房性心动过速。

（7）慢性反复性自律性房性心动过速发作时，可合并二度Ⅰ型房室传导阻滞。

五 诊断

根据病史，症状，体征及心电图表现可明确诊断。

六 鉴别诊断

1.阵发性室上性心动过速

特点为突然发作，突然终止，异位频率固定，心率常大于180次/分钟，心动过速发作持续数分钟，数小时至数天不等，用普罗帕酮、ATP等抗心律失常药物治疗可终止发作。

2.房性心动过速伴房室传导阻滞

本症常为洋地黄中毒表现，或并发于其他严重情况，如肺心病、低血钾、缺氧等，并可进一步发展为更严重的心律失常，如不及时处理易导致死亡。

3.持续性反复性房室交接区性心动过速（RAVNT）

RAVNT是以折返机制构成环形运动，呈1∶1房室传导，RAVNT患者的P波电轴常在-90°～+15°；而慢性持续性房性心动过速多伴有不同程度的房室传导阻滞，其P波电轴常在+110°～-90°，故可作鉴别。

4.短阵房性阵发性心动过速

反复发作的短阵房性心动过速，可由吞咽或呼吸动作诱发，每一阵发作时间短暂，在阵发性房性心动过速之间，有一系列窦性心搏，而慢性反复性房性心动过速之间仅有1～4个窦性心搏间隔。

七 并发症

可并发心律失常性心肌病、慢性充血性心力衰竭等并发症。

八 治疗

1.药物治疗

各类抗心律失常药物都可选用，但疗效差。多数患者在抗心律失常药物治疗后，仅能使异位房性心动过速减慢和（或）使房室传导阻滞增加，使心室率减慢。个别病例在应用洋地黄、普鲁卡因胺、奎尼丁或电击复律后房性心动过速可有短暂终止。普萘洛尔（心得安）、地尔硫卓（硫氮卓酮）、维拉帕米可减慢房性心动过速的心室率，偶也可使其终止。少数病例用胺碘酮、氟卡尼治疗有效。吸屏试验可使部分反复性病例暂时恢复窦性心律，但不能制止房性心动过速的再次发作。有器质性心脏病的患者应积极治疗其原发病，如心力衰竭、电解质紊乱、内分泌疾病、心肌炎、心肌缺血等。若已合并心律失常性心肌病，心力衰竭的治疗更为重要。

2.射频消融术治疗

可以根治，不良反应少，可作为首选。

3.外科手术治疗

对于药物疗效差、射频消融术不能奏效者，可以选择外科手术治疗。尤其是先天性的、自律性的、合并其他心脏病的患者。外科手术不仅能切除引起心律失常病灶，还可同时处理引起心律失常的其他解剖学改变。

九 预后

慢性房性心动过速临床并非少见，多发生于儿童，常很顽固，易发展成心律失常性心肌病，危害性大。一旦诊断确定，应尽早治疗。