多系统萎缩_Duo Xi Tong Wei Suo
一 概述
多系统萎缩（MSA）是一组原因不明、累及锥体外系、锥体系、小脑和自主神经系统等多部位的变性疾病。病理上主要累积纹状体黑质系统（纹状体黑质变性）、橄榄脑桥小脑系统（橄榄脑桥小脑萎缩）和自主神经系统等。每种MSA综合征都有特征性临床症状，随着病情发展，各综合征由于损害部位不同组合，临床症状可出现交替重叠。
二 病因
病因不清，在神经胶质细胞，特别是少突胶质细胞等胞浆内发现包涵体，免疫组化研究发现这些包涵体内含有免疫活性的细胞周期依赖性激酶、有丝分裂原活化蛋白激活酶等。在脑干、脊髓、小脑、下橄榄核等处都发现α-突触核蛋白表达，提示在本病发病中起重要作用。
三 临床表现
1.纹状体黑质变性
（1）中年起病，男性多见。主要表现为帕金森病样症状，如进行性肌强直、运动迟缓和步态障碍，病情发展到后期可导致自主神经损害、锥体束损害及（或）小脑损害。开始多为一侧肢体僵硬、少动，病情逐渐发展至对侧，导致动作缓慢、步态前冲、转变姿势困难、上肢固定、少摆动、讲话慢及语音低沉等，但震颤很轻或缺如，可有位置性震颤。
（2）随着病情发展常出现步态不稳、共济失调等小脑体征，以及尿频、尿急、尿失禁、尿潴留、发汗障碍、体位性低血压和性功能不全等自主神经功能障碍。少数可有锥体束征、双眼向上凝视困难、肌阵挛、呼吸和睡眠障碍等。
（3）CT检查可见双侧壳核低密度灶。MCI显示壳核、苍白球T2低信号，提示铁沉着。
2.橄榄脑桥小脑萎缩
以明显的桥脑及小脑萎缩为病理特点，多为散发病例，部分病例呈家族性发病，为常染色体显性遗传，称为家族性OPCA。
（1）一般未成年起病，男女均可受累，缓慢进展。主要表现小脑性共济失调和脑干功能受损，可有自主神经损害、Parkinson综合征、锥体束征等。如明显步态不稳、基底加宽、眼球震颤和意向性震颤，后期出现肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征等锥体束征，波及延髓肌群出现吞咽困难、呛咳、构音障碍和舌肌束颤。可见强直、震颤、运动缓慢等锥体外系症状，罕有软腭阵挛；少数可有眼肌瘫痪，表现眼球向上或向下凝视麻痹，慢眼球运动可能是OPCA特征性表现。可有性功能不良、尿失禁、晕厥，以及视神经萎缩等。
（2）病程中晚期MRI可清晰显示小脑、脑干萎缩，第四脑室和脑池扩张。
3.Shy-Drager综合征
也称特发性直立性低血压，与前交感神经元变性有关，特征性临床表现是进行性自主神经功能异常，常合并Parkinson病、小脑性共济失调、锥体束征或下运动神经元体征如肌萎缩等。
（1）中年起病，男性较多，发病隐袭，进展缓慢。卧位血压正常，站立时收缩压下降20～40mmHg或以上。一般无心率改变和晕厥常见的先兆，如面色苍白、冷汗、恶心等。早期症状轻，直立时出现头晕、眼花和下肢发软，较重者眩晕、体位不稳，严重者直立即发生晕厥，需长期卧床。
（2）可见其他自主神经功能损害，如性功能减退、阳痿等，便秘或顽固性腹泻、尿失禁或尿潴留，局部或全身无汗或出汗不对称，体表温度异常等；颈交感神经麻痹可引起瞳孔不等大、眼睑下垂、虹膜萎缩及Horner征；迷走神经背核受损可引起声音嘶哑、吞咽困难和心跳骤停而猝死。
（3）部分患者出现四肢肌强直、动作减少、行动缓慢等类Parkinson表现；眼球震颤、构音困难和共济失调等小脑症状；病理征及假性球麻痹等椎体系损害。少数患者出现脑神经及下运动神经元损害如肌萎缩，可见淡漠、抑郁等精神障碍。
（4）多系统萎缩患者肛门括约肌肌电图可呈神经源性改变。
四 检查
CT检查可见双侧壳核低密度灶。MCI显示壳核、苍白球T2低信号，提示铁沉着。
五 诊断
1.病史
成年期缓慢起病、进行性发展，无家族史。
2.临床表现
为逐渐进展的自主神经功能障碍（尿失禁伴男性勃起功能障碍，或体位性低血压）。
3.下列两项之一
①帕金森病样表现 运动迟缓，伴强直、姿态不稳、或位置或（和）静止性震颤，对左旋多巴类药物反应不良；②小脑功能障碍 步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或持续性侧视诱发眼震。
4.直立试验
测量平卧位和直立位的血压和心率，站立时血压较平卧时收缩压下降≥20～40mmHg或舒张压≥10mmHg，且心率无明显变化者为阳性（体位性低血压）。
5.膀胱功能评价
有助于早期发现神经源性膀胱功能障碍。尿动力学实验可发现逼尿肌反射兴奋性升高，尿道括约肌功能减退，疾病后期出现残余尿增加。膀胱B超有助于膀胱排空障碍的诊断。
6.肛门括约肌肌电图
往往出现失神经改变，此项检查正常有助于排除MSA。
7.123I-间碘苄胍（123I-MIBG）
心肌显像此检查有助于区分自主神经功能障碍是交感神经节前或节后病变。帕金森患者心肌摄取123I-MIBG能力降低，而MSA患者交感神经节后纤维相对完整，无此改变。
8.影像学检查
MRI发现壳核、桥脑、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大。高场强（1.5T以上）MRI T2相可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基底部“十字征”和小脑中脚高信号。18F-脱氧葡萄糖PET显示纹状体或脑干低代谢。
六 治疗
治疗无特效疗法，一般用支持及对症治疗。
1.直立性低血压的治疗
（1）物理疗法 在各种措施中，应当首先使用物理疗法，因为这些疗法简单实用而常能控制症状，如在卧位时应使头和躯干比下肢高15°～20°，常穿紧身裤和弹力袜等。
（2）药物治疗 目前尚无特效药物。应给患者补充氯化钠（2～4g/d），增加血浆容量，根据需要增加盐和水分的保持。
2.帕金森病样的治疗
可给予左旋多巴替代治疗、单胺氧化酶-B抑制剂或多巴胺受体激动剂，但大多数患者反应不佳，或疗效只能维持短时间。
3.对症治疗
控制感染；对发生夜间呼吸暂停等症状者，设法改善通气，严重患者可行气管切开手术。
4.其他
维生素E、三磷腺苷（ATP）、胞磷胆碱（胞二磷胆碱）、毒扁豆碱等可能可缓解症状。
