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老年人预激综合征_Lao Nian Ren Yu Ji Zong He Zheng

概述

老年人预激综合征是一种以异常房室传导途径为病理基础,以异常心电生理表现、易合并多种快速心律失常为特征的临床综合征。当发生频率过于快速的心动过速(特别是心房纤颤持续发作),可有体征,如心悸、胸闷、心绞痛、低血压、黑蒙、晕厥、甚至心力衰竭、休克、猝死等。


病因

患者大多数无器质性心脏病,少数有先天性或后天性心脏病。如三尖瓣下移,肥厚性心肌病,部分有家族性倾向。


临床表现

1.症状

(1)无症状  预激综合征本身不会引起症状,具有预激综合征心电图表现者,易发生心动过速并随年龄增长而增加。

(2)有症状  当发生频率过于快速的心动过速(特别是心房纤颤持续发作),可有体征,如心悸、胸闷心绞痛、低血压黑蒙、晕厥、甚至心力衰竭、休克、猝死等。

2.体征

(1)无体征  预激综合征者,如不合并心动过速发作可以无体征。

(2)在老年患者  由于合并高血压及冠心病,而表现出基础疾病的体征。

(3)有体征  预激综合征合并心动过速发作时,则可有相应的体征如心室率快整齐或不齐,心音弱、血压低等。


检查

1.血常规检查正常。

2.平静心电图  有典型预激综合征心电图特征,其次动态心电图有利于心律失常定性、心内电图可鉴别房室折返性心动过速。


诊断

显性预激的诊断根据心电图特征。此外,心向量图亦可作为诊断依据。其特征是各个面上qrs环起始部分运行缓慢成一直线,持续可达0.08s,以后突然转向并发正常速度继续运行。qrs环运行时间可超过0.12s。


鉴别诊断

大约5%的患者为逆向型房室折返性心动过速,qrs波群宽大畸形,应注意与室性心动过速加以鉴别。


并发症

80%以上的为心动过速发作如持续时间较长,可导致心衰、低血压、晕厥。同时并发房颤、房扑者甚至心脏猝死。


治疗

老年预激综合征患者,发生心动过速,有其特点。老年人多合并有器质性心脏病或心脏储备功能较差,心动过速的耐受性差,对血流动力学的影响明显。老年患者可存在窦房结退行性病变,多种药物对正常窦房结的功能无不利影响,但对有病变的窦房结或有功能减退者,有明显的抑制作用。在临床中,我们发现维拉帕米、普罗帕酮等药物治疗老年并发心动过速,当心动过速终止后,易出现窦性心动过缓或窦性停搏。另外,老年患者的肝、肾功能相对较差,对药物的清除能力也较弱,易出现药物积累所致的副作用。因此,老年人用药治疗时应:在心电监护下进行药物治疗;剂量宜小;静脉用药时注射速度要慢。

1.药物治疗

(1)普罗帕酮  对qrs波正常的室上速,或旁道所致的快速性房颤均有良好的效果,静注后可立即起作用,口服后2~3小时达作用高峰。静脉应缓慢推注。

(2)胺碘酮  是控制和预防室上速的最有效药物,可使旁道所致快速性房颤的心室率减慢。应用后旁道的前向或逆行传导不应期均可明显延长。但在国内各地均极少应用。部分患者可能需较大剂量,或先从较大剂量开始逐渐减量,2次/天,最后以1次/天维持。

(3)利多卡因  适用于旁道所致的快速房颤。静注。

(4)维拉帕米  对前向型折返性心动过速很有效,但用于逆行型折返性心动过速则可能有害,心室率反而加快。房颤时应用本药可有同样的结果,后两种结果均应列为禁忌。

(5)普萘洛尔  本征伴正常qrs波心动过速的首选药物,效果明显优于洋地黄类。控制发作时多采用静脉注射,欧美国家常用,但在我国一般并不将其列为首选,静注更应慎重。

(6)洋地黄类  可抑制房室交界区的传导,但对旁道速度可能具促进作用,故只能用于前向型折返性心动过速,qrs波正常的心动过速,如合并器质性心脏病并伴心功能不全者尤其适用。控制发作可用毛花苷c(西地兰)缓慢静注;地高辛,可用于预防心动过速发作。

2.体外直流电复律

适应于药物治疗无效的快速性心律失常;室上速伴极其快速心率,特别是房颤或房扑伴qrs波增宽的快速心率;快速性心律失常伴显著的血流动力学改变,如低血压或休克、急性左心衰竭、严重心绞痛等;心室颤动。

3.外科手术或经导管射频消融术

适应证于心动过速发作频繁、药物未能加以控制者;心房颤动或扑动经旁路通道快速传导,心室率极快者;药物治疗无法显著减慢心动过速时的心室率者;④心电生理检查显示房颤发作时,旁路通道的前向传导不应期短于250ms,药物治疗通常无效,亦应考虑手术或消融治疗。

4.老年心律失常的康复治疗

由于心律失常可以引起血流动力学异常,而且心脏性猝死的直接原因大多为心律失常,因此针对心律失常的预防康复治疗意义重大。老年人心律失常症状明显者影响正常生活,使生活质量及运动耐量下降,致残率高。广义的康复治疗应从疾病发生开始,包括合理膳食、戒烟、少饮酒、控制体重、适当体育锻炼等。减少或去除可能引起的心律失常的危险因素。

(1)应正确、认真对待心律失常  因为即使是老年人,发生心律失常也不完全都是恶性心律失常,应正确分析其性质,发生的可能原因,并给予正确的解释说明,消除患者心理的紧张与恐惧,使患者保持良好的心态,从某种意义上讲,心律失常的临床症状可以减轻。

(2)调整饮食结构,合理膳食  应低盐、低脂饮食,适当控制体重,戒烟戒酒。减少易患因素。

(3)合理安排日常生活和工作  适当参加有益身心健康的活动,保持良好的心情,适当参加体育锻炼,如散步、打太极拳、气功,起床或睡前按摩等,对于有慢性肺源性心脏病者要提高呼吸道局部防御能力,并应长期重视氧疗,减少发病机会。

(4)药物或非药物治疗  对于严重的恶性心律失常,尤其持续性室性心动过速或心房颤动,必须采取有效积极治疗,防止猝死的发生。这类患者可以长期口服抗心律失常药物或采用非药物治疗手段,如射频消融技术、植入型心律转复除颤器的应用等。

(5)对于无症状心律失常的老年人  应定期进行体格检查,及早发现并给予预防治疗,防止发展致恶性心律失常。对于缺血性心律失常,应着眼于从根本上纠正心肌缺血,改善心肌代谢,适当配合抗心律失常药物,并做好长期随访工作。


预后

单纯预激并无症状,不伴心脏病者,预后大多良好。并发房颤和房扑者,有潜在危险性,甚至猝死。


预防

为有效预防心动过速的复发,应选用2种药物,同时抑制折返环路的前向与逆向传导,如奎尼丁与普萘洛尔或普鲁卡因胺与维拉帕米。应用IC类和III类抗心律失常药(胺碘酮、索他洛尔)也有效。