显微镜下多血管炎_Xian Wei Jing Xia Duo Xue Guan Yan
一 概述
1948年，Davson等首次提出在结节性多动脉炎中存在一种以节段性坏死性肾小球肾炎为特征的亚型，称之为显微镜下多动脉炎（MPA），因为其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为显微镜下多血管炎。1990年的美国风湿病学会血管炎的分类标准并未将MPA单独列出，因此既往显微镜下多血管炎大多归属于结节性多动脉炎，极少数归属于韦格纳肉芽肿。
二 病因
显微镜下多血管炎的病因仍不清楚，可能与患者体内的免疫异常有关，也有认为与遗传与环境因素及感染与疾病的发病相关。
三 临床表现
显微镜下多血管炎起病急缓不一。MPA可呈急性起病，表现为急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血；有些也可非常隐匿，起病数年，以间断发绀、轻度肾脏损害、间歇性咯血等为表现。典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现。好发于冬季，多数有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。非特异性症状有不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体重下降等。
1.全身症状
显微镜下多血管炎患者在就诊时常伴有一般全身情况，包括发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。
2.皮肤表现
MPA可出现各种皮疹，以发绀和高出皮面的充血性斑丘疹多见。皮疹可单独出现，也可和其他临床症状同时出现，其病理多为白细胞破碎性血管炎。除皮疹外，MPA患者还可出现网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹和血管炎相关的荨麻疹，常持续24小时以上。
3.肾脏损害
肾脏损害是MPA最常见的临床表现，病变表现差异很大，极少数患者可无肾脏病变。多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型，水肿和肾性高血压等；部分患者出现肾功能不全可进行性恶化致肾衰竭。MPA的肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成，很少或无毛细血管内皮细胞增殖。肾小球组织学及电镜下很少或无电子致密物沉积。
4.肺部损害
约一半的MPA患者有肺部损害，发生肺泡毛细血管炎，12%～29%的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸窘迫征，肺部可闻及啰音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润，约1/3的患者出现咳嗽、咯血、贫血，其中大量的肺出血可导致呼吸困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。
5.神经系统
20%～30%MPA患者有神经系统损害的症状，其中约57%出现多发性单神经炎或多神经病变，另约11%的患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作。
6.消化系统
消化道也可被累及，表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛。严重时可由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血，导致肠穿孔。
7.心血管系统
MPA亦可累及心血管系统，患者可出现胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。
8.其他
部分患者也有耳鼻喉的表现，如鼻窦炎，此时较易与韦格纳肉芽肿相混淆。少数患者还可有关节炎、关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。另外还有眼部症状，包括眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血、巩膜炎以及葡萄膜炎。
四 检查
1.常规检查
在MPA中，反映急性期炎症的指标（如ESR、CRP）升高，部分患者有贫血，白细胞计数和血小板增多。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。
2.免疫学检查
C3和C4水平正常或升高。约80%的MPA患者抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性，是MPA的重要诊断依据，其中约60%MPO-ANCA（p-ANCA）阳性，肺受累及者常有此抗体，另有约40%的患者为PR3-ANCA（c-ANCA）阳性。约40%的患者可查到抗心磷脂抗体，少部分患者血清抗核抗体、类风湿因子阳性。
3.胸片
早期可发现无特征性的双侧不规则的结节片状阴影或小泡状浸润影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。
五 诊断
显微镜下多血管炎目前尚无统一标准，以下情况有助于显微镜下多血管炎的诊断：
1.中老年，以男性多见。
2.具有起病的前驱症状。
3.肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等。
4.伴有肺部或者肺肾综合征的临床表现。
5.伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现。
6.P-ANCA阳性。
7.肾、肺活检有助于诊断。
六 治疗
本病的治疗主要依据疾病的病变范围、进展情况以及炎症的程度来决定。
MPA的治疗可以分为3个阶段，第1阶段为诱导缓解；第2阶段为维持缓解，此阶段可以中等量泼尼松治疗并维持环磷酰胺治疗12个月，或换用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等维持缓解；第3阶段为治疗复发，服用磺胺类抗生素对防止复发有一定效果。
对于伴有肺出血的肺泡毛细血管炎的病情严重患者应联合治疗或行血浆置换治疗。
