老年人肺栓塞_Lao Nian Ren Fei Shuan Sai

一 概述

老年人肺栓塞常见的症状为呼吸困难、胸痛、心动过速和呼吸急促。所有病人至少出现胸痛、呼吸困难或心动过速中的一种症状，有35%的病人上述三种症状同时出现。

在老年人中，肺栓塞(PE)常常被漏诊。只有对此病高度警觉，才能提高诊断的数量，缩短诊断所需时间和改善预后。

二 病因

PE的临床表现无特异性，在老年患者中，呼吸急促、胸膜炎性胸痛、心动过速是最常见的症状和体征，在所有患者中均单独或并存。肺栓塞受累的动脉数目、栓塞程度、有无造成肺组织坏死决定了患者的症状。只有20%的老年表现为呼吸困难、胸痛、咯血。如果呼吸困难不存在，肺栓塞诊断则难以成立。如果患者在表现为极度呼吸困难时并存昏厥或休克，多提示大块PE导致肺梗死的存在。大约33%老年患者有胸膜渗出，通常是单侧的。大概67%的渗出液为血性的（红细胞计数>100000/ml）必须与癌症和创伤区别。但是，不少老年肺栓塞患者的临床表现是非特异性症状，包括持续低热、精神状态变化、无呼吸道症状或类似呼吸道感染表现老年人对症状的反映常迟钝和对症状的误解可能是导致老年人PE误诊漏诊率高的原因。

三 检查

1.心电图

肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。

2.胸部X线

常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10%肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。

3.超声心动图

经食管超声心动图对大块PE病例有92%的敏感性和接近100%特异性，但有三分之一的肺栓塞患者表现为正常。异常表现为右心室扩大，肺动脉高压、下口静脉扩张、室间隔向左心室移位。但是，超声心动图对深静脉血栓的诊断有较大价值。

4.肺通气/灌注（V/Q）显象

肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损，可以排出肺栓塞。

5.肺血管造影

它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1%，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。

6.电子束CT（EBCT）

以直接显示肺血管，是无创性检查，对肺栓塞检出率非常高（敏感性95%，特异性97%、阳性预测值93%，阴性预测值95%），可以替代常规的肺动脉造影。

7.D-二聚体检测

D-二聚体交换联的纤维蛋白降解产物的良好标记物，以血浆1-二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值，其判断肺栓塞的敏感性为95%—98%，D-二聚体阳性作为肺栓塞的排除诊断有较大价值。

8.动脉血气分析。

四 治疗

肺栓塞的主要治疗措施为对症处理和溶栓、抗凝治疗。对症处理的目的是维持血流动力学的稳定，防治休克和心力衰竭，严重胸痛者可给予镇痛剂。

抗凝治疗应尽早实施，它虽不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的进一步发展或再发。常用的药物是肝素和华法林。肺栓塞的溶栓治疗仍有争议，但对于发病在5天之内的大块的肺栓塞或伴明显低氧血症的肺栓塞，若无溶栓禁忌者仍多主张行溶栓治疗。常用的药物是尿激酶和重组织型纤溶酶原激活剂。

五 预后

65岁以上住院的肺栓塞患者死亡率为21%。65岁以上患有慢性心力衰竭、慢性梗阻性肺部疾病（COPD）、癌症、心肌梗死、脑卒中，髋骨骨折老年人并发肺栓塞时，死亡率大大增加。尽管肝素治疗能防止再栓塞，但年龄大于65岁肺栓塞患者的第一年复发率仍为8%，死亡率为39%（第一年内21%为住院期间死亡，18%为其他）。

本病发病急，病死率高，约11%死于发病后1h以内且不易诊断。大部分病人被误诊其他疾病。可见，提高对PE的认识是降低病死率的关键。

六 预防

鉴于肺栓子绝大多数来自于下肢深静脉或右心腔的血栓形成，所以防止血管内皮损伤，纠正高凝高黏血症，防治血流动力学障碍(如血流淤滞和心房纤颤等)是预防肺栓塞的关键。具体预防措施：

1.避免输入对静脉壁有刺激的药物早期拔除静脉插管，积极治疗静脉曲张；

2.长期卧床者应避免腘窝下垫枕，鼓励床上做下肢的主动活动和咳嗽动作，穿长筒弹力袜或采用充气长筒靴来间歇压迫下肢，鼓励早期下床活动；

3.积极治疗高凝、高黏血症；

4.积极治疗下肢深静脉的血栓形成，包括溶栓抗凝甚至手术治疗；

5.有外周血栓形成的患者尤要保持排便顺畅；

6.纠正心房纤颤等。