老年人自发性气胸_Lao Nian Ren Zi Fa Xing Qi Xiong

一 概述

胸膜因病变发生破裂，胸膜腔与大气沟通，气流进入胸膜腔形成胸膜腔积气，称之为气胸。老年自发性气胸多继发于肺或胸膜病变，常见为慢性阻塞性肺气肿或弥漫性肺纤维化疾病并发肺大疱，当肺内压急剧升高时肺大疱破裂，即发生气胸。老年自发性气胸还见于金黄色葡萄球菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎并向胸膜腔溃破，即发生脓气胸；肺癌或肺结核空洞侵蚀胸膜时亦可发生气胸。

二 病因

胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸。老年自发性气胸大都是继发性的，由于部分病人的肺组织已与壁层胸膜粘连，气胸形成时肺组织破裂,瘘孔或细支气管胸膜瘘孔不能随肺压缩而闭合，致使瘘孔持续开放，胸腔压力接近于零，而成为“开放性气胸”；部分病人因支气管狭窄、半阻塞而形成活瓣样，以致吸气时空气进入胸腔，呼气时仍稽留于此，胸腔压力可超过1.96kpa(20cmH2O)，成为“张力性气胸”；由于上述原因，老年气胸常难以愈合，再发气胸、局限性气胸比较多见，而单纯的闭合型气胸反而较少。

三 临床表现

老年自发性气胸临床表现常不典型，往往为原发病所掩盖。约有1/4的病例起病缓慢，逐渐加重，主要表现为原发病难以解释的呼吸困难加重；部分病例发病没有明确诱因可寻，表现为突然或迅速加重的胸闷和气急；40%～60%的病例以剧烈咳嗽后突发显著的气急、胸闷、心慌及呼吸困难。少数老年病人还可因体育活动、用力排便、喷嚏、负重等原因诱发。胸痛，特别是气胸典型的突发锐痛不多见。其他常见症状有咳嗽、发绀和不能平卧等。咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基础病而有咳痰。大量气胸或张力性气胸的临床表现有时酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌、大汗、脸色苍白、烦躁不安；也可在慢性阻塞性肺气肿基础上诱发呼吸衰竭。少量气胸时体征不明显；肺压缩30%以上时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、心浊音界消失或肝浊音界下移、呼吸音和语颤减弱或消失，这有时易与肺气肿混淆。部分老年患者类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音。此类患者多系重度肺气肿、肺功能不全，又有胸膜粘连而多房分隔。这类病人在气胸引流后气急和哮鸣音迅速消失。

四 检查

1.实验室检查

胸腔气体分析：运用胸腔气体PaO2、PaCO2及PaO2/PaCO2比值3项指标，对判断气胸类型有一定意义。

2.其他辅助检查

（1）X线检查  是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度、有无胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等。

（2）CT检查  对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。

（3）胸膜腔造影  此方法可以明了胸膜表面的情况，易于明确气胸的病因。

（4）胸腔镜  可以较容易地发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂、肺尖、肺门，几乎没有盲区，观察脏层胸膜有无裂口、胸膜下有无肺大泡及胸腔内有无粘连带。

五 诊断

老年自发性气胸临床表现很不典型，易被原发疾病掩盖而误诊或漏诊。老年患者出现下列情况时应考虑气胸的可能：

1.突发的不明原因的呼吸困难，或在原有呼吸困难的基础上气促突然加重，用原发疾病不能解释者；

2.突然发生剧烈胸憋伴呼吸困难，除外心肌梗死和肺梗死者；

3.不明原因的病情进行性恶化，短期内出现心慌、出汗、面色苍白或发绀，和(或)意识障碍者；

4.喘憋症状突然加重，双肺或单肺布满哮鸣音，而各种解痉药、皮质激素、氧疗及抗生素治疗无效者；⑤迅速或进行性加重的发绀。老人，尤其是慢性阻塞性肺气肿、肺结核患者出现上述情况，又伴有一侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、气管移位、肺呼吸音及语颤减弱甚至消失者，即可初步诊断。如病情许可应及时进行X线检查以证实诊断和了解肺压缩的程度。

六 鉴别诊断

1.慢性阻塞性肺气肿加重期

继发于慢性阻塞性肺气肿的闭合性气胸，有时甚至是开放性气胸常被误认为慢性阻塞性肺气肿加重期。气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽、咳痰则相应较轻；慢性阻塞性肺气肿加重期常以气候变化为诱因，以上呼吸道感染为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。积气征是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的；新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X线检查及必要时的人工气胸机诊断性穿刺并测压,更可帮助确诊。

2.肺大疱

少量或局限性气胸有时需与肺大疱相鉴别。肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定。

3.胸腔积液

老年胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。

4.心肌梗死、肺梗死

张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查及人工气胸机诊断性穿刺可确诊。

5.支气管哮喘发作

部分老年气胸患者表现类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音。胸腔积气征、对解痉剂-皮质激素-氧疗无效、抽气后呼吸困难及哮鸣音消失而别于哮喘。

七 并发症

老年气胸的合并症远较中青年多见，它们不仅使病情加重，重者可导致死亡。

1.胸腔积液

发生率30%～40%，多在气胸发病后3～5天出现，量通常不多，积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气胸者还易发展为脓气胸。

2.脓气胸

继发于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎或肺脓肿或干酪性肺炎的气胸，易合并脓气胸。

3.血气胸

气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致。其病情轻重与撕裂的血管大小有关。

4.慢性气胸

部分老年气胸患者由于基础病变的原因致使胸膜裂口不能随压缩而闭合；形成支气管胸膜瘘而难以愈合；支气管狭窄或闭塞而使肺不能重新充气；脏层胸膜肥厚肌化使肺不能充分复张，以致气胸延续3个月以上。

5.纵隔气肿

多并发于张力性气胸。

6.呼吸衰竭

这是继发于慢性阻塞性肺气肿的老年气胸很常见的合并症。

7.循环衰竭

多并发于张力性气胸。

8.心力衰竭

多见于患有严重心脏病的老年气胸病人。气胸所致的低氧血症、感染、呼吸运动耗氧增加、心律失常等原因均可诱发心力衰竭。

八 治疗

目的在于排除积气、缓解症状、促肺复张、防止复发。

1.一般疗法

绝对卧床休息，少讲话，咳嗽剧烈者给予镇咳剂，烦躁不安者给予镇静剂，便秘者给予缓泻剂。减少肺活动和防止肺泡内压升高，以利于破裂口愈合和积气吸收。同时，还应积极治疗原发疾病。

2.排气疗法

中、重症患者在一般疗法的基础上还应采用排气疗法。

（1）人工气胸机抽气法  病人取坐位或仰卧位。

（2）水封瓶闭式引流  同上穿刺点以套管针导入或手术切开插入引流管，引流管固定于胸壁防止脱出，导管外端接水封瓶。闭式引流又分为持续正压和持续负压排气两种。

3.胸膜粘连术

在上述处理无效或复发性气胸，没有显著的胸膜肥厚者应行胸膜粘连术。

4.胸腔镜下气胸手术

胸腔镜下直视可确定病变部位、性质、范围，小的裂口或支气管胸膜瘘可以采用电凝或激光治疗使破口闭合，必要时局部喷洒黏合剂促其愈合；较大的肺大疱则镜下切除，多发的肺大疱不能切除者可以直视下喷洒粘连剂。

5.开胸手术

老年气胸除原发疾病需要手术者(如肺癌等)、胸膜显著肥厚者、大量血气胸者、双侧气胸者、不能或胸膜粘连术-胸腔镜下气胸手术失败者外，宜慎采用开胸手术。

九 预后

老年自发性气胸复发率高，19%～36%，其中近70%在半年内复发，并可多次复发，尤其是仅给予一般疗法或穿刺排气者，胸膜粘连术复发率低。老年气胸的病死率为9%～32.9%，远高于中青年，后者仅为0.6%。病死率与肺压缩程度成正比，高龄、基础病变严重、张力性气胸及有合并症者预后险恶。老年气胸由于基础病变的缘故，往往肺压缩比例不大即出现严重的呼吸困难，是否及时施行闭式引流将大大影响预后。

十 预防

老年气胸预防的关键是积极防治原发疾病，特别是慢性阻塞性肺气肿和呼吸道感染。对于有肺大疱的老人、尤其是有气胸病史者应保持大便通畅，避免接触呼吸道刺激物，避免劳累和负重。反复发生气胸者胸膜粘连术是防止再发的主要方法。