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妊娠合并再生障碍性贫血_Ren Shen He Bing Zai Sheng Zhang Ai Xing Pin Xue

概述

再生障碍性贫血(简称再障)是由于生物、化学、物理等多种因素导致造血组织功能减退或衰竭而引起全血细胞(红细胞计数、白细胞计数、血小板)减少,其临床表现为贫血、出血、感染等症状的一组综合征。妊娠合并再障的发生率国内报道为0.03%~0.08%。妊娠不是再障的原因,但妊娠可使再障的病情加剧,再加上妊娠期间生理性血液稀释,易发生贫血性心脏病,甚至心力衰竭。再障孕妇发生妊娠期高血压、感染和出血的几率增加,是孕产妇的重要死因。妊娠严重贫血(血红蛋白<60g/L)对胎儿不利,可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎和死产等。


病因

再生障碍性贫血的病因较为复杂,半数病人系原因不明的原发性再生障碍性贫血。再障好发于青壮年,占全部病例的70%以上,少数女性患者在妊娠期发病,分娩后缓解,再次妊娠时再发。动物实验证明,大剂量雌激素可抑制骨髓造血功能,因此,有人认为再生障碍性贫血与妊娠有关。但是多数学者认为妊娠和再生障碍性贫血两者之间并无必然的联系,而是偶然巧合。

继发性再生障碍性贫血常与以下因素有关:①物理、化学因素。②药物因素。③感染因素。④其他因素:部分再生障碍性贫血病人与免疫机制存在一定关系。有的与遗传因素有关,如遗传性再生不良性贫血是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病,除骨髓增生不良外,可伴有多种先天性畸形和染色体异常。

再障的主要发病环节在于异常免疫反应,造血干细胞数量减少和(或)功能异常,支持造血的微环境缺陷亦介入了再障的发生发展过程。①异常免疫反应损伤造血干/祖细胞。②造血干细胞减少或缺陷。③造血微环境的缺陷。


临床表现

妊娠合并再生障碍性贫血以慢性型居多。急性型者病情重,贫血呈进行性加重,常伴严重感染、内脏出血,而慢性者起病缓慢,主要表现为进行性贫血,感染、出血等症状均相对较轻。

1.贫血

一般为进行性贫血,主要是骨髓造血功能衰竭所致,少数病人可能存在无效性红细胞生成现象,即骨髓尚有一定的造血功能,但生成的幼红细胞从骨髓释放到周围血之前已被破坏。孕妇血液相对稀释,使贫血加重,易发生贫血性心脏病,甚至发生心力衰竭。

2.出血

主要因血小板生成障碍所致,可发生在皮肤、牙龈、鼻、胎盘、消化道等各内脏器官和颅脑部。

3.感染

产后的出血和创伤很容易发生产道或全身性感染。主要因粒细胞和单核细胞减少,机体的防御功能下降所致,此外也和γ-球蛋白减少和淋巴组织萎缩有关。产后感染是造成再生障碍性贫血孕产妇死亡的主要原因。

4.妊娠并发症

再障孕妇易发生妊娠期高血压疾病,使病情进一步加重。分娩后宫腔内胎盘剥离,创面易发生感染,甚至引起败血症。这些易引起胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产和死胎等。


检查

1.骨髓象和骨髓活检:是诊断再障的主要依据,重型再障,肉眼观察骨髓液有较多的油滴。多数病例多部位骨髓增生低下,粒、红细胞减少、不易找到巨核细胞,非造血细胞如浆细胞、组织嗜碱性细胞、网状细胞、淋巴细胞增多。骨髓小粒造血细胞所占面积比率少于20%。慢性再障,胸骨和脊突增生活跃,髂骨多增生减低。增生减低部位同重型再障,增生活跃的部位红细胞系增多,且晚幼红细胞增多,但巨核细胞减少,淋巴细胞比例增多,骨髓活检造血面积少于50%。

2.外周血:几乎所有患者有全血细胞减少,重型者白细胞降至1.0×109/L,淋巴细胞比例增多,60%以上,中性粒细胞极度减少,极度重型再障,中性粒细胞少于0.2×109/L,血小板可少于10×109/L,网织红细胞少于1%,甚至为0。慢性型,白细胞多数在2.0×109/L,中性粒细胞25%左右,血小板在(10~20)×109/L,网织红细胞多>1%。血红蛋白多在60g/L左右。

3.其他检查:CD4+细胞:CD8+细胞比值降低,Th1:Th2型细胞比值增高,CD8+抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞的比例升高。

根据临床表现、选择心电图、B超、生化、肝肾功能检查。


诊断

注意起病缓急,有无疲倦、乏力、出血及感染等。体检注意贫血程度,有无皮肤淤点及齿龈、口腔、鼻黏膜及眼底出血,有无肝、脾、淋巴结肿大,有无胸骨压痛,并注意寻找感染病灶以及生物、化学、物理等因素,是否曾应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药、抗癌药及免疫抑制剂等药物,有无放射性物质接触史以及近期病毒感染史,如肝炎病毒、微小病毒等。

诊断标准与依据如下:

1.外周血呈现全血细胞减少,包括白细胞计数(以中性粒细胞为主)、红细胞计数和血小板均不同程度减少。

2.骨髓象示增生减低或重度减低,非造血细胞增多。骨髓活检示造血组织减少,脂肪组织增加。

3.无肝脾大。能除外其他全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性造血停滞、骨髓纤维化、低增生性白血病及恶性组织细胞病等)。

4.重型再生障碍性贫血除临床表现急进外,还需中性粒细胞绝对值<0.5×109/L、血小板<20×109/L及网织红细胞绝对值<15×109/L。


鉴别诊断

需与其他血象异常的疾病鉴别,主要通过骨髓活检结果进行鉴别,包括:

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。

2.骨髓增生异常综合征。

3.低增生性急性白血病。

4.急性造血停滞。


治疗

妊娠合并再障无特效治疗方法,以支持治疗为主。在病情未缓解之前应避孕。若已妊娠,应在早期做好输血准备的同时行人工流产。随着再生障碍性贫血治疗手段的进展,近50%慢性再障病人经恰当治疗后病情缓解,可以妊娠。但妊娠期间病情可能加重,因此孕期应严密监护,注意休息,减少感染机会,间断吸氧,少量间断多次输血,以保证母儿安全。

1.对症治疗

纠正贫血和血小板减少,以少量间断输血为主,有感染者控制感染。严重贫血可使母体氧含量减低,引起胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产和死胎;孕妇易于发生贫血性心脏病心力衰竭;母体对失血耐受性降低,易于发生失血性休克;降低孕妇抵抗力而诱发感染。血小板严重减少可诱发出血,甚至颅内出血,危及孕妇生命。

2.妊娠足月以后

如无产科指征,应尽量阴道分娩,减少手术产,最好实行计划分娩。在宫颈成熟以后,经过输全血或成分血,血红蛋白达到80g/L左右,血小板达到20×109/L(2万)以上,在准备足够新鲜血的情况下促分娩发动。缩短第2产程,防止第2产程用力过度,造成脑等重要脏器出血。可适当助产,分娩时尽量避免组织损伤,仔细检查并完善缝合伤口。产后及时地使用宫缩剂,加速胎盘剥离和排出。有效地促进子宫收缩,减少产后出血。临床产后常规使用抗生素预防感染。在产褥期更应密切观察有无感染的临床表现,继续予抗生素,辅以适当的促进子宫复旧的中药治疗。有产科手术指征者行剖宫产术。

3.避免接触及应用损害骨髓造血功能的物品

防止滥用对造血系统有损害的药物,特别是氯霉素、保泰松等一类药物。必须使用时,加强观察血象,及时采取适当措施。长期接触能引起本病的化学、物理因素的人员,应严格执行防护措施,严格遵守操作规程,防止有害的化学和放射性物质污染周围环境。

4.药物治疗

妊娠期由于药物对胎儿的潜在不良影响,一般再障常用的雄激素、免疫抑制剂等孕期禁用。对于有明显出血倾向者给予糖皮质激素治疗,有刺激红细胞生成的作用。

5.脾摘除术

经治疗无效的慢性病例,骨髓增生程度尚好,虽无明显出血,但对输血要求日渐增加者,可在中孕期考虑作脾摘除术。


预防

虽然再生障碍性贫血不是妊娠的禁忌证,但在妊娠时的危险性比非妊娠时大得多,对于再生障碍性贫血病人的妊娠和分娩问题,必须给予足够的重视和认真考虑。一般认为,再生障碍性贫血病人病情未缓解应严格避孕,不宜妊娠。