眼外肌外伤_Yan Wai Ji Wai Shang

一 概述

眼外肌外伤又称外伤性眼外肌麻痹、外伤性麻痹性斜视、外伤性斜视等，是由于钝性外力或锐器伤于眼部或头部，直接或间接损伤眼外肌及其支配神经，引起神经麻痹或肌肉断离、眼球运动障碍眼位偏斜或融合功能破坏而出现复视症状的斜视。

二 病因

据统计，在后天性麻痹性斜视中约有15%的眼外肌麻痹是由外伤所致，此类眼外肌的损伤常见于眶部或颅脑部震荡伤以及眶部穿通伤。它们可以直接损伤眼外肌，也可以间接损伤眼外肌的运动神经或神经核，使其所支配的眼外肌发生功能障碍。如眼眶顿挫伤、穿通伤、神经或肌肉的直接撕裂、离断；眶内出血、水肿，对神经肌肉的压迫等；眶骨骨折碎骨片的直接切割、挤压；神经肌肉嵌入骨折缝或陷入上颌窦或筛窦内，以及颅脑震荡伤对脑干眼球运动神经核的损伤；颅底骨折直接损伤眼运动神经干；锐器刺伤眼外肌等，都可造成眼外肌的功能障碍。单独的眼外肌损伤是几乎见不到的，常合并眼睑、结膜甚至眼球破裂伤，眼眶骨折和颅脑震荡伤是眼外肌麻痹的常见合并伤或原因。

三 临床表现

1.眼外肌的直接损伤

（1）眼外肌断裂  眼外肌的断裂可发生在肌腱处，也可发生在肌腹甚至眼球赤道后肌肉部分；可以是部分断裂或撕裂，也可为全部离断，多见于眶部的穿通伤，由刀、剪、钩子、指甲、玻璃碎片等尖锐物穿入眶内所引起。也有属于医源性的，如翼状胬肉切除手术时误断内直肌；视网膜脱离手术时切断缝合后的肌肉滑脱；做上颌窦、筛窦或额窦根治手术时穿通眶壁误将肌肉剪断等。这种肌肉断裂也可见于眼眶部的挫伤。眼外肌断裂发生后，即刻出现眼球运动障碍，但由于结膜下淤血、水肿和眼睑肿胀的掩盖，常不易发现，只有在水肿吸收消失后、患眼出现复视、斜视和眼球运动障碍后始被查出。手术探查是确诊的惟一方法。

（2）肌肉内出血  眼外肌内出血可发生于眼眶挫伤和眼外肌的直接损伤，出血来源于眶内血管破裂或肌肉内血管的破裂。由于肌肉内出血，使眼外肌浸满血液变得肿胀，失去收缩功能而呈现不同程度的弛缓。出血可在肌腹内，也可在肌腱内，如上斜肌腱内出血则表现为间歇性Brown上斜肌鞘综合征和牵拉试验阳性。临床上区分神经源性麻痹和肌肉内出血比较困难，常在手术探查中才能鉴别。

（3）眼外肌陷入与嵌顿  称为限制性斜视，引起眼外肌或周围软组织嵌顿或陷入的常见原因是爆裂性眶骨骨折，眶底部的骨折使下直肌、下斜肌和眶下部软组织嵌顿疝入骨折裂口，甚至进入上颌窦内导致眼球上转不能；眶内壁骨折使内直肌嵌入导致眼球内转不能和外转受限，且企图外转时眼球退缩并睑裂缩小，称之为假性Duane综合征；眶顶壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入导致眼球下转障碍。伤后多数患者立即出现复视，但也有在眼睑水肿消失后才发现大的骨折，除多条眼外肌及周围软组织嵌入外，常伴有眼球内陷；或骨折碎片直接刺伤眼外肌引起断裂或肌内出血。小的骨折或线状骨折可因眶内出血、水肿对眼外肌压迫、限制眼球运动，常在伤后3周内明显好转。可根据X射线拍片和CT扫描发现骨折和组织嵌顿以及牵拉试验阳性等而确诊。

（4）眼球移位  眼眶外伤可使眼球在眶内向前后移位，文献中常有外伤性眼球脱臼的报道，这种眼球脱位多由于几条眼外肌的断裂或眶内软组织脱出所致；外伤性眼球内陷则多为严重的眶底骨折引起；外伤性眼球突出有两个方 面的原因，一是眶内出血和水肿；二是外伤致颈内动脉海绵窦瘘。眼球向某一方移位，多为某一组眼外肌被机械性限制所致，也表现有眼球运动障碍和复视。由于眼眶容积或支持组织改变造成的两眼位置不对称，而不是眼肌和神经损伤所引起的，临床上称之为相对性眼肌麻痹。

（5）滑车部损伤  临床上因滑车部损伤引起的上斜肌功能障碍很少见，原因是由于有眶上缘的保护所致，但也可见于眶内上部受到尖形物（如车把、棍棒）戳伤或柜角桌边碰伤等而引起的滑车部损伤。文献中有报道医源性滑车损伤的病例，如行上睑内侧部囊肿摘除，额窦、筛窦手术等。滑车损伤主要为脱离或移位。

（6）眼外肌瘢痕性收缩与粘连形成  眼眶顿挫伤与穿通伤不但可以直接损伤眼外肌及其支配神经，而且，伤后眶内组织包括眼外肌还可发生瘢痕性收缩与粘连，使眼球运动障碍。粘连可发生于不同位置，如肌腹或肌腱与眼球之间，肌肉或其鞘膜与其上的结膜之间；巩膜或肌间组织与结膜之间；也可能是大片瘢痕组织包括眼外肌鞘膜肌间组织和结膜等形成的一团融合物。此种粘连可见于医源性损伤，如眶肿瘤摘除术、眶减压术、眼外肌手术等操作不细致引起。鉴别粘连的最简单方法是牵拉试验。

2.眼外肌的支配神经的损伤

（1）周围性损伤  又称末梢运动神经损伤或神经干损伤，眼眶或头部的外伤可使一条或几条眼肌运动神经遭受直接或间接损伤。在眶部损伤，如颧骨被外力推向眶内常损伤支配外直肌的展神经；眶顶骨折，可损伤支配上直肌和提上睑肌的动眼神经；眶内侧壁或眶底骨折，有可能损伤支配内直肌、下直肌、下斜肌的动眼神经和支配上斜肌的滑车神经。特别是眶骨骨折侵及眶上裂时，可损伤通过眶上裂的动眼神经、滑车神经、展神经等运动神经及三叉神经眼支和上眼静脉，引起眶上裂综合征，如果再累及视神经管，可损伤视神经，引起眶尖综合征。颅骨骨折或脑实质损伤移位，可致眼运动神经于穿过骨壁处受到牵扯、压迫、撕裂和离断等损伤。此外，在婴儿出生时因产钳、骨盆狭窄、产程过长等也可伤及脑神经引起婴儿眼外肌麻痹，这是婴幼儿眼外肌麻痹不可忽视的一个原因。在支配眼外肌的末梢运动神经损伤中，以展神经最多，约占半数，其次是动眼神经，再次为滑车神经。

（2）核性损伤  支配眼球运动的神经核位于中脑上、下丘，第三脑室和 第四脑室周围，与大脑导水管相邻。因此当头部外伤时，外部打击的力量引起第三脑室内液体的流动，使大脑导水管前端周围压力增大，造成神经核水肿或斑状出血引起眼外肌麻痹。最容易受累的是第Ⅲ脑神经核，因其在中脑被盖灰质内，分布较广，而且互相紧邻，损害时常表现为双侧性和不完全性眼外肌麻痹，眼内肌一般不受累。如果是单侧的和完全的动眼神经麻痹则不是核性。滑车神经核损伤多为双侧，表现为旋转性斜视。展神经核性损伤常伴有面神经传出纤维受累，临床上不仅表现为外直肌麻痹，而且有周围性面瘫。

（3）核上性损伤  多为大脑皮质及进入动眼、滑车、展神经核的传导路损伤，临床上主要表现为两眼双侧同向运动障碍，而不是某一条眼外肌的运动障碍，其与核性或核下性损害的不同在于无复视症状。

四 检查

因为与外伤有关，必要的如血常规、血液生化以及脑脊液等实验室检查必须进行。

头颅及眼眶的X线及CT扫描检查、脑电图等，可以明确脑外伤及眼肌外伤的情况，其他包括视力、眼底、视野、复视检查眼位、眼球运动、Hess屏、同视机检查、代偿头位肌电图、牵拉试验等。

五 诊断

根据病因、临床表现及检查即可做出诊断。

六 治疗

1.非手术治疗

（1）药物治疗  外伤后早期的出血水肿或感染等，应用抗生素、皮质类固醇和止血药物以促进炎症消退和出血水肿吸收。之后用神经营养剂以帮助神经肌肉的功能恢复，常用的有B族维生素、肌苷、辅酶A、三磷酸腺苷等。

（2）正位视训练  对于眼位偏斜程度很轻，正前方无斜位，或有隐斜或轻度斜位，无明显代偿头位，只在某一方位视野内有复视，融合能力尚好，伴有视疲劳症状者，可采用正位训练。但不能增强已减弱的肌力，常用的有同视机训练法和双眼合像训练法。

（3）三棱镜矫正  对伤后较小度数的斜视或外伤手术后遗留的轻度斜位可配用一定度数的三棱镜，以消除因眼位偏斜引起的复视或视疲劳症状。但所用三棱镜度数有一定限度，一般以10△为限。近年来膜状Fresnel压贴三棱镜的问世可使患者戴用较大度数的三棱镜（最高可达30△），同时减轻了色散或物像变形等缺点，三棱镜仅可矫正水平和垂直斜位，不能解决旋转斜位。

2.手术治疗

（1）手术适应证  ①早期新鲜的锐器伤或眶骨爆裂性骨折引起的眼球运动障碍可行探查手术。②眼位偏斜较明显且症状较重者应手术。③伤后经用药物治疗并追踪观察半年以上眼外肌麻痹无好转者。④完全性神经或肌肉麻痹为防止对抗肌的挛缩应早期手术。判断完全麻痹的标准：一是扫视运动少于正常人的20%，二是向麻痹肌肉作用方向转动眼球时不能超过中线。

（2）手术方法  对不同外伤所致的眼外肌麻痹采用不同的手术方法。①对新鲜的肌肉断离：找出肌肉断端，作“端对端”间断褥式缝合，用5-0或6-0不吸收缝线缝合。②陈旧性肌肉断离：粘连明显或找不到肌肉时，在仔细分离粘连后，做相邻肌肉移植术。③肌肉完全麻痹者可用Jensen直肌联合术加拮抗肌减弱术。④肌肉不全麻痹者可采用拮抗肌减弱术或麻痹肌的加强术，斜度较大者可二者联合应用。⑤垂直肌肉麻痹者，如配偶肌过强，可减弱配偶肌，必要时加强麻痹肌，但要注意在正前方及正下方较大范围内保持双眼单视。⑥对两条肌肉麻痹者（水平肌肉或垂直肌肉）应分次手术，先矫正垂直斜位使复像变为水平性，再行水平肌肉的加强或减弱术。⑦眶底骨折伴有眼肌及周围组织嵌塞者，在修复眶底的同时，使眼外肌复位。