视网膜下膜_Shi Wang Mo Xia Mo

一 概述

视网膜下膜（SRM），是视网膜外表面的细胞增生性膜，为视网膜周围膜的一种成分。SRM常见于孔源性视网膜脱离和视网膜脱离术后，但在以下情况也可见到：脉络膜新生血管膜如年龄相关性黄斑变性，组织胞浆病；视网膜血管病等。

二 病因

SRM常见于孔源性视网膜脱离和视网膜脱离术后，但在以下情况也可见到：脉络膜新生血管膜如年龄相关性黄斑变性，组织胞浆病；视网膜血管病，如Coats病、糖尿病视网膜病变、视网膜血管瘤、视网膜中央静脉阻塞；视网膜后纤维增生性葡萄膜炎综合征、眼内肿瘤，如虹膜和脉络膜黑色素瘤以及早产儿视网膜病变，长期视网膜下出血等。

三 临床表现

SRM主要靠检眼镜检查和手术中发现，特别是后者的检出率更高。在检眼镜和三面镜裂隙灯下，SRM最早表现为视网膜下多数的黄白色点。研究证实这些点是由RPE细胞转化的巨噬细胞样细胞连串构成的。以后又变为成纤维细胞样细胞，形成膜并在视网膜下生长。膜的厚度不一。当细胞收缩时，膜的薄弱处破裂形成裂口。细胞进一步收缩，而膜致密的部分仍然保持，结果在视网膜下形成了灰色、灰黄或灰白色粗糙的沙砾样、地图样、不规则分支状的条带，与视网膜外层和RPE层1点或多点黏着。由于条带经常是由RPE细胞分化来的细胞构成，所以通常呈深棕色。而神经胶质细胞往往是多点起源，呈弥漫性的增生，容易保持完整的片状结构。

SRM的收缩可使视网膜产生皱褶，形成固定皱襞，这是它的又一特征。与视网膜前膜形成的星形皱襞相反，它是垂直于视网膜皱襞的长轴，像床单搭在松弛的晾衣线上一样，即“晾衣杆”样皱襞；另一典型改变为“餐巾环”样，即视盘前的环形皱襞视网膜呈现放射形皱褶，但视网膜不是向后牵拉，前部的视网膜仍保持泡状，此点与视网膜前膜引起的弥漫性收缩不同。作为PVR的一部分SRM多与前膜同时存在。

在视网膜脱离手术前，因视网膜水肿、不透明，常难以辨认出SRM，可根据其形态及色素来判断。术中可见这些后膜有或无色素，为多点状、单一或多个分支的环状、片状条带。在一些视网膜附着的病例也可见到以上改变，这是以前有视网膜脱离的体征。当手术去除前膜、视网膜复位后，可以突然看到视网膜后有或无色素的条带，与自然复位所见者相似。

四 检查

检眼镜检查可见视网膜下黄白色斑点，灰白色条索或斑片状膜，因牵拉形成不同形状的视网膜脱离。光学相关断层扫描（OCT）可以确认视网膜脱离和下膜的存在。

五 诊断

大部分患者通过临床表现和OCT检查确诊。部分患者需要在玻璃体切割手术中，剥除视网膜前膜后，或者根据视网膜无法复位，甚至在重水下无法平复，从而推测下膜的存在。

六 鉴别诊断

临床上，SRM需要与视网膜脱离的分界线鉴别。分界线是脱离的和附着的视网膜相邻处形成的凸向锯齿缘，多见于下方视网膜脱离。如果视网膜脱离发展，可有2、3条平行的分界线，它与不规则的SRM明显不同，有时这两种改变同时存在。

七 并发症

视网膜下膜收缩可使视网膜产生固定皱襞，甚至引起视网膜脱离。

八 治疗

SRM一般不产生明显的影响，无需手术处理。但约1/4的SRM需要手术切断或取出，尤其是黄斑区或者后极部的SRM，以便使视网膜复位，提高视力。

1.手术适应证

 阻止视网膜复位的SRM需要切除，这往往要在术中才能决定：①出现“餐巾环”样改变；②术中当切除玻璃体、剥除视网膜前膜后，如果视网膜仍不复位，且有扭曲和收缩时；③有些病例在气液交换后，仍有持续牵拉的证据时。手术目的是松解牵拉，而不是完全切除掉SRM。SRM与RPE层和视网膜外层只在1点或多个黏着，而其他部位可在条带上移动。

2.方法

SRM现主要应用内路法。在完成玻璃体切除后，先剥除前膜，当判断SRM可能阻碍视网膜复位时，才需要切断或切除后膜。为松解SRM产生的牵拉，要从SRM前或附近作视网膜切开，切口与视网膜的神经纤维平行，以减少视野损害。切口应在上方视网膜或黄斑区之外。

3.手术并发症

发生率约为25%，主要包括脉络膜和视网膜出血，未计划的视网膜切口扩大，复发性视网膜下膜等。

九 预后

多数病例可使视网膜在术中复位，术后约一半病例视力提高。少数获得相当的视力，但视力预后明显较差，这与光感受器不可逆的损害视网膜脱离程度、时间、手术操作接近黄斑及手术次数等因素有关。