并发性白内障_Bing Fa Xing Bai Nei Zhang

一 概述

并发性白内障是由于眼部的炎症或退行性病变，使晶状体发生营养或代谢障碍而变混浊。多为囊膜下混浊，呈玫瑰花瓣状、网状、点状、条状或弥漫性，常有水疱及水裂，后皮质有彩虹样光泽。常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、晚期青光眼、眼内肿瘤、眼压过低、高度近视等。

二 病因

有原发病的改变，多为单眼，也有双眼者。典型的混浊最早发生在晶体囊膜下。由眼前节炎症形成的虹膜后粘连附近可出现局限性的晶体前囊下混浊；由眼后节病变引起的白内障多最早出现晶状体后极部的后囊下混浊，此因囊膜在后极部最薄，且无上皮保护，有害物质优先从该处进入晶状体囊膜下出现灰黄色颗粒混浊，并有较多空泡形成，可较长时间局限于轴心部，后渐向晶状体核心部及周边部扩展，呈放射状玫瑰花样混浊，其间有许多红、蓝、绿彩色点状结晶，继之向前皮质蔓延，逐渐使晶状体全混浊。以后水分吸收，囊膜增厚，晶状体皱缩，并有钙化等变化。眼前节病变引起的晶状体混浊无特征性，由虹膜睫状体炎所致者多由前皮质开始，由青光眼引起者多由前皮质和核开始，由高度近视所致者多为核性白内障。

三 临床表现

1.眼前节病变引起的并发性白内障

（1）虹膜睫状体炎  是引起并发性白内障的最常见原因，典型混浊可以发生在晶状体后极部，也常见于虹膜后粘连附近。病变进展缓慢，如局部炎症得以控制，混浊可长期稳定而不发展。在反复发作的慢性病例，除广泛虹膜后粘连，常合并晶状体囊膜增厚或皱缩，有时在瞳孔区形成瞳孔膜闭，混浊开始于前囊下，常被瞳孔膜闭做遮掩而看不到。

（2）异色性虹膜炎  70%发生白内障，这是由于炎症或交感神经性循环障碍或变性而造成，晶状体混浊先为后皮质细点及周边部细条，逐渐波及整个晶状体，其发展速度叫其他虹膜睫状体炎引起的白内障为快。

（3）急性青光眼  前囊下边界清楚的灰色斑点呈哑铃状或不规则圆形，不进展，状如散落在地的石灰浆，成为青光眼斑。斑点为坏死的晶状体上皮。

（4）绝对期青光眼  因眼压高，眼内组织广泛变性而营养障碍，致使晶状体核发生混浊，发展缓慢。

（5）青光眼手术  是否会促进白内障形成，尚是争议的问题，有人认为因突然降低眼压或营养障碍可在术后发生白内障。

（6）重症角膜溃疡  并发的白内障都为前极瞳孔区混浊，呈圆锥状、囊下。婴儿角膜溃疡穿孔，成年人匍行性角膜溃疡，可因毒素弥散而伤及晶状体，或在穿孔后晶状体直接碰及角膜所致。

（7）眼内肿瘤  毒性产物可导致晶状体迅速变混浊，睫状体黑色素瘤压迫晶状体，在受压局部发生混浊。

2.眼后节病变引起的白内障

后囊膜下混浊可以合并于任何类型的后葡萄膜炎。白内障的发展在很大程度上取决于眼部病变的进展过程。典型的并发性白内障以后极部囊膜下开始，混浊呈小颗粒状和囊泡状，密集成簇，形成类似蜂窝形态的疏松结构，伴随着眼部病变迟缓的慢性进展过程，这种混浊变化可长期局限于后极部。

混浊在轴区向皮质深层发展的同时，沿晶状体纤维向赤道部作辐射方向扩展，其结果形成典型的玫瑰花型、圆盘状或星形混浊形态。此时进行裂隙灯检查可发现完全透明的前皮质、晶状体核及大部分后部皮质，同混浊的层次间有鲜明的界限混浊呈淡黄色、灰黄色或多彩样反光，蜂窝状疏松结构及不规则的星形分布，构成了并发性白内障特有的形态特征。

眼部变性性疾病，如高度近视、视网膜色素变性、视网膜脱离、以及眼内肿瘤等也是并发性白内障发生的常见原因。这些原因引起的并发性白内障其形态学特点与上面所描述的基本一致，惟其病程可能更长。

四 检查

1.视力及外眼检查

2.裂间隙灯检查

了解晶状体病变情况及玻璃体、视网膜、视乳头黄斑区和视神经是否正常及脉络膜有无病变等。

3.眼超声检查

了解有无玻璃体病变、视网膜脱离或眼内肿物，亦可了解眼轴长度及脱位的晶体位置。

4.眼电生理检查

包括视网膜电图、眼电图、诱发电位检查等眼电生理检查。

5.焦点照明检查法

用灯光直接照射，看晶体有无混浊及脱位。

6.虹膜投影法

以细光呈45度自瞳孔缘斜行投射至晶体，如晶体混浊位于核心部，在混浊区与瞳孔缘之间有一新月状透明区，混浊越重阴影越窄。如晶体全部混浊则新月状阴影完全消失。

7.检眼镜彻照法

将光线投入瞳孔区内，正常时可见均匀之红影，如晶体或屈光间质混浊，则可见红影中有黑点或黑块，检查时可令患者转动眼球，看黑影移动与否，以了解混浊之部位。

五 诊断

诊断可根据晶状体混浊的两个特征：其一早期混浊有彩色反光。其二，混浊与周围皮层界限不清楚。此外，眼部全面检查或根据眼病史，可发现眼部其他异常，如陈旧的葡萄膜炎角膜病变等，也同样是重要的诊断依据。并发性白内障病人必须做仔细的裂隙灯检查并估量眼底情况。应特别注意瞳孔对光反应(直接和间接)、光机能和红绿玻片双光点试验。有条件则做视网膜电流图或者必要时超声波检查。眼压测量有时也很重要，因为低眼压常预示有早期眼球萎缩或者视网膜脱离可能；相反，高眼压则提示应除外眼内肿物和青光眼。


六 治疗

1.治疗原发病

2.手术

对晶状体明显混浊已影响工作和生活者，可择期进行手术摘除白内障。[1-2] 

参考资料

1．赵堪兴，杨培增．眼科学，第7版：人民卫生出版社，2011：37-145．

2．李凤鸣．中华眼科学第2版：人民卫生出版社，2005：66-80．