散发性脑炎伴发的精神障碍_San Fa Xing Nao Yan Ban Fa De Jing Shen Zhang Ai

一 概述

病毒侵入脑部大多引起弥漫病变，但也有较严重损害的局部病变。通常经节肢动物传播的脑炎，多为全脑的急性脑炎，如流行性乙型脑炎等。单纯疱疹病毒主要损害灰质，重要特征为坏死（常是出血性坏死），以颞额叶最严重。进行性多灶性白质脑病的显著特点是脱髓鞘病变，一般认为神经元或胶质细胞内包涵体，是病毒感染的重要佐证。临床一般检查很难发现病毒感染的证据，病毒学、免疫学及一些特殊检查可分离出病毒。

除了各种已经明确感染类型的病毒所引起的急性脑炎外，慢病毒感染或慢病毒疾病主要表现为脱髓鞘病灶和（或）慢性变性疾病的进程。病理变化包括直接损伤和对病毒的组织病理反应，这是机体对病毒产生抗原免疫反应的结果。由于病毒类型不同，从而病理学反应也不尽相同。患病率为0.007%～0.008%，无特殊易感人群。

二 病因

随着病毒学和免疫学技术的进展，证实散发性（病毒性）脑炎是由颅内病毒感染所致疾病，是病毒直接侵入引起脑组织的炎性变化，导致免疫性脱髓鞘变化，也可以因免疫机制障碍（可由病毒感染所诱发或外因作用于敏感的个体）而发病，但确切的发病机制尚待进一步探讨。

三 临床表现

大多数亚急性和慢性感染的患者起病隐袭，呈进行性发展。急性期以急性或亚急性起病者，大多数2周内症状达到高峰，主要是脑部受损征象，一般具有弥漫性脑损害的症状及体征。有的病例可有局灶性病变的临床表现，精神发育迟缓。

1.前驱症状

发病前有上呼吸道感染或消化道症状，如头痛，轻到中度发热。部分病例在某些情况下，体温正常，但也有恶心、呕吐和腹泻等症状。

2.精神障碍

出现率可达81%，出现在病期的各个时期，甚至于构成本病的主要临床症状，以精神障碍起病的，往往与疾病高峰时的表现基本相似，而程度较轻。以精神障碍为首发症状者，常被误诊为精神病，因此正确识别脑炎的症状实为必要。

（1）意识障碍  最多见，国内报道达90%，有的为首发症状，也可出现在其他精神症状之后，部分病例的意识始终是清晰的。意识障碍以嗜睡、朦胧、混浊、谵妄、错乱状态较多，随着病情的加重，可有昏迷，意识障碍在早期多呈波动性，一天之中时轻时重，病情加重时，意识障碍加深并呈持续性。

（2）精神分裂样症状  自言自语，联想障碍，情绪不稳，伤人毁物等精神运动性兴奋。有些患者精神活动减退，情感淡漠，反应迟钝，懒散，言语及活动减少甚至缄默不语，拒食，还可有重复及刻板言语、违拗等，呈亚木僵或木僵状态，其中有的经过1～2天运动兴奋进入木僵，有的则以木僵状态起病，后来发展成运动性兴奋，类似精神分裂症紧张型，而言语运动兴奋又类似精神分裂症青春型。有的呈幻觉妄想状态，幻觉以幻听为主，个别患者内容固定、持久，甚至迁延很久，还可有不固定的关系妄想、被害妄想、疑病妄想等类似精神分裂症妄想型，个别病例的亚木僵-木僵状态呈周期性发作。

（3）智能障碍  轻度记忆障碍，注意力涣散，错构、虚构，甚至严重的痴呆状态，部分病例记忆障碍非常突出，而且迁延较久，近记忆和机械记忆受累尤重。

3.躯体及神经系统症状及体征

神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天，或紧接着前驱症状出现。脑神经损害可见中枢性面瘫，视盘水肿以及其他脑神经损害的症状。

运动功能障碍中，约有半数患者以癫痫发作起病，其中以大发作最多见，其次为局灶性发作和肌痉挛发作，有的患者可有多种类型发作，发生率为27%～86%。瘫痪以偏瘫最多见，肌张力改变的发生率达40%～70%，多为锥体外系的。肌张力增高有易变的特点，时隐时现，时而上肢，时而下肢。腱反射亢进，少数为减弱，病理反射的阳性率达50%～80%，多为双侧性，部分患者掌颏反射和吸吮反射阳性。在疾病进展期，常出现不随意运动。脑膜刺激征占30%～60%，大多数属于轻度或中度，患者表现颈部稍有抵抗或克氏征阳性。

自主神经功能障碍，出汗增多是本病特征性表现之一。患者经常汗如雨下，即使在寒冬也大汗淋漓，多汗占20%左右，有的报道高达86%。出汗增加提示下丘脑受损，而且病情较重，其他有唾液分泌增多，颜面潮红，颜面油脂增多，国内报道大小便失禁较突出，尤以尿失禁更为常见，占30%～89%，且为早期症状之一。临床上尿失禁常提示是病毒感染伴发的脑炎实质受损征象，有些患者由于意识障碍而不能控制大小便，但有些患者意识清晰，依然出现小便失禁，这属于排尿功能障碍。故推论其病变可能影响了旁中央小叶，少数可表现为尿潴留。

儿童病例亦为散发，无明显季节性，病前1～2周可有上呼吸道感染和消化道症状，以昏迷、抽搐突然起病者多见，主要症状为意识障碍、抽搐、癫痫、尿失禁、多汗、脑颅神经损害、肢体瘫痪、不自主运动、共济失调、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性。有报道儿童病毒性脑炎时，全脑损害症状如意识障碍、抽搐或癫痫、阳性病理反射及脑膜刺激征等甚为突出。

急性单纯疱疹病毒脑炎（HSE）是一种最常见的散发的急性致死性脑炎，据报道可占病毒性脑炎的10%，而且在坏死性脑炎中占20%～75%，被认为是重症病毒性脑炎的主要原因。单纯疱疹病毒脑炎分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅱ型多由生殖器黏膜感染，以婴儿多见，引起皮肤疱疹和脑炎。Ⅰ型则从口腔黏膜感染，通过嗅神经和三叉神经进入脑内，病变以颞叶和额叶为重，此型以成人为多。

四 检查

1.外周血白细胞总数正常或轻度增高，白细胞内中性粒细胞增多，血沉正常或轻度加快。

2.脑脊液常规检查，脑脊液压力增高，白细胞和（或）蛋白质轻度增高，糖、氯化物正常，但正常者亦不少见。在此基础上出现免疫活性细胞为主的细胞反应，主要为淋巴细胞反应，少数为转化型淋巴细胞反应、单核样细胞反应及单核吞噬细胞反应，急性期多以前3种为主，恢复期以单核样反应为主，急性期细胞学异常可超过90%，半数病例蛋白增加，糖及氯化物正常，个别病例糖含量增高，偶见麻痹型胶样金曲线。

3.用捕捉抗体法（ELISA）检测脑脊液及血中的IgM及IgG抗体，早期诊断单纯疱疹性脑炎。在生理情况下，IgM抗体不能通过血脑屏障，脑脊液中查到病毒特异性IgM抗体，提示神经系统有病毒感染后的抗体应答反应。方法本身只需要单份血清和脑脊液，1天即可出结果。在单纯疱疹脑炎时可在神经系统症状出现的第2天获阳性，单纯疱疹脑炎Ⅰ型在发病2～12天内都可查到IgM，从脑脊液中查出IgM抗体可达7%左右，还可由一份血清和脑脊液中检测出IgG抗体。

4.有条件单位还可早期进行病毒分离。

五 诊断

1.急性或亚急性起病前1～2周有感染症状或明确的病前感染史，如有呼吸道或胃肠道感染史。

2.在运动兴奋或运动抑制的同时伴有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深。

3.不同病期的精神症状及神经系统体征，特别是肌张力增高等锥体外系体征及多汗、小便失禁，临床上显示似病毒感染所致脑炎实质受损征象。

4.脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常，但查不到细菌（包括结核杆菌等）感染的证据。

5.EEG有弥漫性异常（有些可局灶化）。

6.血清抗体滴度IgG明显增高（特别是恢复期比急性期高4倍以上）。

7.脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体。

六 治疗

治疗以病因治疗为主，同时采用减轻组织病理反应，恢复受损功能。给予积极的对症治疗、支持治疗、护理及康复期治疗的综合治疗措施。

1.一般治疗

注意卧床休息，生活有规律，防止自伤、伤人、毁物、自杀。给予高蛋白质、高维生素饮食，维持水、电解质及酸碱平衡，吸氧、吸痰，预防压疮、坠积性肺炎及泌尿系感染。

2.药物治疗

（1）抗病毒化学疗法  由于病毒仅在细胞内繁殖末期才出现典型症状，故提倡在感染极早期用药才较有效。此类药物均有胃肠道反应、骨髓造血功能抑制、脱发、肝功能损害等毒性作用，有些可造成较持久和严重的不良结果，应引起重视。
能选择抑制病毒而又不影响细胞的核酸或蛋白质的代谢，是最理想的药物，有盐酸胞胍、羟苄唑（羟苄苯异咪唑）。最近有报道，核酸酶可获良效。也有用四环素族等广谱抗菌药物及乌洛托品。

（2）免疫疗法  近年来研究证明病毒感染伴发的组织损害，其中部分是免疫反应的结果，故发展了免疫治疗。

七 预防

关键的预防是早期诊断，早期治疗。提倡科学健康的生活方式，不提倡用疲劳、生病来产生抗体的不科学方法。坚持治疗疾病，平时锻炼身体，增强体质，提高自身免疫力。孩子可按计划接受疫苗接种等。