乳腺良性肿瘤_Ru Xian Liang Xing Zhong Liu

一 概述

乳腺良性肿瘤多发于青年妇女，大多为无痛性肿物，多在无意中发现。初期较小，但生长较快，呈圆形或卵圆形，边界清晰，多较隆突，扁平者较少，表面不甚光滑，细触之为小结节状，有些呈明显分叶状，中度硬，多无压痛，可自由推动。主要可以分为乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺脂肪瘤、乳腺平滑肌瘤、乳腺错构瘤、乳腺神经纤维瘤和乳腺血管瘤等。在此处以常见的乳腺纤维腺瘤做以下陈述。

二 病因

乳腺纤维腺瘤可以分为3类：①普通型纤维腺瘤：此型最多见，瘤体小，一般小于3cm，生长较为缓慢。②青春型纤维腺瘤又称幼年性纤维腺瘤：较少见，月经初潮前后发生者较多，也可见于青年女性，肿瘤生长速度快，瘤体大多在5cm以上，甚至20cm以上导致乳房外观改变，但肿瘤的界限仍然很清楚。病理学上有一定的特征。③巨纤维腺瘤：中年妇女多见，可见于妊娠、哺乳、绝经前后妇女，肿瘤生长速度快，短时间内可达到5cm以上甚至达10cm或更大，因其细胞数量较多，又称为多细胞性纤维腺瘤。

乳腺纤维腺瘤的发病原因可能与体内内分泌激素紊乱有关，总体来说有两种机制：①雌孕激素分泌失衡：雌激素水平相对或绝对升高，雌激素的过度刺激可导致乳腺导管上皮和间质成分异常增生，形成肿瘤。②局部乳腺组织对雌激素过度敏感：乳腺不同部位的腺体组织对雌激素敏感性不一，敏感性较高的乳腺组织易发生纤维腺瘤。不同妇女乳腺组织对雌激素刺激的敏感性不同，易感女性得病概率大大增加。饮食及身体因素如高脂肪高热量饮食、肥胖、肝功能障碍等，精神抑郁或脾气暴躁等都通过上述2个机制增加乳腺纤维腺瘤的发病机会。③遗传倾向，20％～30％的乳腺纤维腺瘤患者存在基因异常。

三 临床表现

乳腺纤维腺瘤多见于青年女性。患者常在无意中发现自己乳房内有无痛性肿块，可以单侧或双侧发生，一侧乳房可以有单个或多个肿块，不痛或仅有轻微的胀痛、钝痛，这种疼痛和大小与月经周期无关。普通型的纤维腺瘤一般生长较缓慢，大多数长到一定大小后会停止生长，直径一般不超过3cm。肿瘤外形多为圆形或椭圆形，结节状，质地韧实，表面光滑，大多数边界清楚，活动度良好，触诊有滑动感，也有少数肿瘤与周围组织分界不很清楚，活动受限。切除后的大体标本上常伴有包膜。乳腺纤维腺瘤一般与皮肤和深部组织不粘连。在妊娠、哺乳期，随着体内激素水平的变化，肿瘤可出现导管增殖和形成腺泡，导致瘤体迅速增大，甚至有乳汁产生。在绝经后乳腺纤维腺瘤可与周围腺体一样退化萎缩。

四 检查

1.B超

B超检查能显示乳腺各层次软组织结构及肿块的形态、大小和回声状况。纤维腺瘤多表现为圆形或椭圆形低回声区，边界清晰整齐，内部回声分布均匀，呈弱光点，后壁线完整，有侧方声影。肿瘤后方回声增强，如有钙化时，钙化点后方可出现声影。

2.乳房X线摄片（俗称钼靶）

乳腺内脂肪较丰富者，纤维腺瘤表现为边缘光整、锐利的类圆形阴影，密度均匀，有的在瘤体周围见一层薄的透亮晕。少数肿瘤发生钙化，可为片状或轮廓不规则的粗颗粒钙化灶，与乳腺癌的细砂粒样钙化完全不同。致密型乳腺者，由于肿瘤与乳腺组织密度相似，在X线片上显示不清。因此，对于年轻女性，由于乳腺腺体结构相对致密，如无特殊必要，可不行钼靶检查。

3.磁共振检查

磁共振检查不能替代乳腺X线摄片和乳腺及相应淋巴引流区域的超声检查，费用也较高，但能检出X线摄片和B超不能查出的病变，同时能进行立体测量，功能诊断，大大提高了诊断准确率。

4.穿刺活检

当临床包括影像学检查不能明确诊断时，可考虑穿刺活检。常用的有细针穿刺细胞学检查和空芯针穿刺组织学检查，细针穿刺细胞学检查的创伤小，诊断符合率也可达90%以上。空芯针穿刺组织学检查准确性更高。真空辅助乳腺活检系统可以对体积较小肿瘤进行微创切除活检，兼顾了诊断和治疗的作用。

五 诊断

结合病史及临床表现和相关实验室检查可进行诊断。

六 治疗

1.手术治疗

对明确诊断的普通型纤维腺瘤可不行手术治疗，但需要严密观察，定期复查。提高乳腺纤维腺瘤诊断准确性是减少手术率的关键。
手术是乳腺纤维腺瘤最有效的治疗手段，无论是普通型纤维腺瘤还是幼年型、巨纤维腺瘤等特殊型纤维腺瘤，只要完整切除都可使其治愈。单发性乳腺纤维腺瘤的手术治疗容易，但多发性乳腺纤维腺瘤手术治疗就困难些。对于散在分布的多发性乳腺纤维腺瘤，如果全部切除，乳腺上满布切口，显然是难以接受的。可考虑选择较大的肿瘤或者有怀疑的肿块予以切除，而对那些典型纤维腺瘤肿块予以观察，在观察过程中，如发现肿块增大、或不能除外恶性肿瘤，可及时再行手术治疗。

部分患者完整切除后仍在原手术部位或乳房其他部位甚至对侧乳腺再出现新的肿瘤，这并不是原来肿瘤的真正复发，而是第二原发肿瘤的缘故。所谓“切除了乳腺纤维腺瘤会导致另外肿瘤的发生”的说法是没有任何依据的。

（1）手术时机  ①对未婚女性，诊断基本明确者可在严密随访下，根据患者的意愿考虑婚前或婚后择期手术切除；②对婚后拟妊娠生育的患者，多建议在计划怀孕前手术切除有助于避免妊娠哺乳期手术，因怀孕和哺乳均可使肿瘤生长加快；③怀孕后发现肿瘤者，宜在孕4～6个月间行手术切除；④对于无妊娠、哺乳、外伤等促使肿瘤生长的情况时，肿瘤短期内突然生长加快，应及时手术。⑤手术时间最好避开月经前期及月经期。

（2）手术方式  ①传统手术切除  根据美学和手术完整切除的便利性选择手术皮肤切口，沿乳晕边缘的弧形切口愈合后疤痕小且在视觉上不那么明显，多发者可考虑行乳腺下缘折褶处切口。手术时要贯彻分层切开的原则，皮肤及皮下层可顺皮纹方向，而乳腺腺体层需行以乳头为中心的放射状切开以减少乳腺导管的损伤。手术要完整切除整个肿瘤。传统手术的缺点是会留下皮肤切口瘢痕，影响乳房美观。对于肿瘤大切除范围较大影响乳房美容效果者，可以酌情考虑合并行乳房成形重建术。②微创手术切除  一般选择乳腺纤维腺瘤诊断明确者。是在腋下或乳晕等隐蔽的地方戳孔（约3mm），在超声或钼靶引导下应用麦默通或埃可乳腺肿瘤真空辅助旋切系统将肿物旋切出来，一次进针多次切割，痛苦小，术后只留下一个3mm左右的孔痕，恢复快，切口不需缝合所以不用拆线。可以通过一个切口一次性同时切除多个肿瘤，临床摸不到的微小肿瘤特别适合采用这种手术。缺点是费用较高，易出现局部出血、皮下淤斑，有时不能保证完全切除。
因为存在临床误诊漏诊的可能性，所以手术切除的标本应常规行病理检查。根据病理检查的结果给予相应的恰当处理。对于传统手术切除的标本也可以先行术中冰冻快速切片病理检查。

乳腺纤维腺瘤术后，乳房其他部位依然有相似概率再生长纤维腺瘤，因此术后依然要重视定期体检和影像学检查。

2.药物治疗

一般不能使已有的乳腺纤维腺瘤消失，但可以抑制肿瘤的生长及新发肿瘤的产生。可考虑中医药治疗，中医治则是疏肝解郁，化痰散结。可用于小的基本确诊的患者或多发性乳腺纤维腺瘤患者选择性切除术后。一般不建议内分泌药物治疗。

七 预防

预防乳腺肿瘤要做到一下几点：①饮食要有规律，少吃油炸、油腻的食物及反季节蔬果、快速催熟的禽畜。②控制饮食、保持适量的运动以避免肥胖。③慎用含雌激素类的保健品、美容化妆品、丰乳产品，少用一次性塑料制品。④保持良好的心态和健康的生活节奏。⑤少穿束胸或紧身衣，选用型号合适、柔软、透气、吸水性强的棉制文胸，睡眠时可去除文胸。⑥适度规律的性生活能促进乳房的血液循环，有利于女性乳房的健康。⑦进入青春期后，建议女性朋友坚持每月正确的乳房自查。⑧建议30岁以上的女性每年到乳腺专科进行一次体检，40岁以上的女性每半年请专科医生体检一次，有必要时可定期做乳腺B超和X线摄片检查。未绝经的女性朋友在月经干净后3～4天检查效果最佳。⑨正确对待乳腺疾病，发现乳房有肿块等问题时，应及时就诊，以利于早期诊断、早期治疗。