脓痰_Nong Tan

一 概述

脓痰（purulent sputum）是呼吸道疾病最常见的症状之一,多表明呼吸系统，尤其是支气管、肺部有炎症。临床常伴有咳嗽、发热、呼吸急促等症状。脓痰的量、颜色、气味、性状和伴发症状常可提示诊断。治疗应查找脓痰产生的原发病，针对病因进行治疗。

二 病因及常见疾病

脓痰多由支气管炎、支气管肺炎或肺炎、肺脓肿、支气管扩张等疾病引起，也常见于急、慢性咽炎或化脓性扁桃体炎。

三 鉴别诊断

1.性状

(1)黏液性痰：痰质黏稠，无色透明或稍白，多见于支气管炎、支气管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。

(2)黏液脓性痰：痰液性状介于黏液性痰和脓性痰之间，痰内除黏液外有一部分脓，带黄白色，富黏性；常见于支气管炎，肺结核，肺内炎症等。是由于肺组织在炎症过程中形成脓液，同时又有大量黏液分泌物相混而成。

(3)脓性痰：痰呈脓性，为黄色或绿色，质黏稠，有的带有臭味，常见于化脓性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿，脓胸或肝，脊椎，纵隔脓肿溃穿肺部造成的支气管瘘等，带臭味的脓性痰，常提示厌氧菌感染。

2.痰量

痰量多的疾病有肺水肿，肺脓肿，支气管扩张，肺泡细胞癌，脓胸或肝脓肿形成支气管瘘等。检查痰量一般以24小时为准，痰量增多反映支气管和肺的炎症进展；如痰不能顺利排出，临床上表现为痰量减少，实际上病情仍在发展，中毒症状也会加重。

3.气味

一般的痰无臭味，放置时间长时由于痰内细菌的分解作用产生臭味，厌氧菌感染时，痰有恶臭，见于肺脓肿、支气管扩张，支气管肺癌的晚期。

4.颜色

铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。如果日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰，还需考虑肺泡癌的可能。

四 检查

1.体格检查

慢性肺结核、肺不张时气管可移向患侧，锁骨上淋巴结肿大提示原发性支气管癌；肺尖部叩诊浊音要注意肺结核，下胸部叩诊浊音多考虑肺部炎症或胸腔积液。肺部任何部位的局限性啰音提示肺部炎症或空洞；局限性肺上部细湿啰音提示肺结核；局限性下野持续存在的中等湿啰音考虑支气管扩张；双侧散在哮鸣音提示支气管哮喘；双侧散在干湿啰音提示慢性支气管炎。

2.实验室检查

（1）显微镜检查：先用肉眼观察，选择可疑的部分，如脓性干酪样或颗粒状痰块，进行涂片镜检阳性率高。

1)鳞状上皮细胞：痰中可见圆形、柱状或鳞状上皮细胞，一般无特殊意义，慢性支气管炎痰内可见大量变形和坏死的柱状上皮细胞及杯状细胞。

2)白细胞：痰内含若干白细胞一般无特殊意义，或表示有轻度炎症，出现大量脓细胞时表示呼吸系化脓性炎症。

3)嗜酸性粒细胞：痰中发现大量嗜酸性粒细胞，见于支气管哮喘，寄生虫病等。

4)红细胞：提示呼吸道出血，见于肺结核。支气管扩张等。

5)色素细胞：巨噬细胞噬色素颗粒后称为色素细胞，吞噬含铁血黄素者，见于特发性肺含铁血黄素沉着症、心功能不全肺淤血者，吞噬炭末颗粒的细胞，见于各种尘肺或吸入较多烟尘者。

6)癌细胞：肺癌患者痰中查到癌细胞有诊断意义。

7)细菌：革兰染色可辨别球菌、杆菌、抗酸染色可找到抗酸杆菌。

8)寄生虫：卫氏肺吸虫患者的痰中可找到肺吸虫卵，肺包虫裹穿破的患者的痰中可查到包裹虫的棘球蚴的头和小钩，阿米巴肺脓肿的痰中可找到阿米巴滋养体。

9)放线菌丛：肺放线菌患者的痰中，可有芝麻大小的黄色颗粒状物，即为硫磺颗粒，将硫磺小颗粒压碎后镜检时，中心部分可见放线状排列的真菌菌丝，其末端肿大呈棍棒状。

10)尖棱晶体：为无色透明两端尖的八面形晶体，大小不一，来自嗜酸性粒细胞，可见于支气管哮喘及肺吸虫病。

（2）细菌培养：鉴别病原菌，同时做药敏试验，以指导临床对抗生素的合理选择。

3.器械检查

（1）X检查：是心肺疾病的重要诊断手段。肺部大片炎性阴影多为肺部炎症；若胸痛、急促、休克等症状明显，阴影呈扇形，基底部朝向胸膜时，应除外肺梗死。肺上部浸润性阴影首先考虑浸润型肺结核。肺上团块影及肺部阴肿、肺癌、肺结核。肺部弥漫性阴影应考虑粟粒型肺结核，肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症、矽肺，肺转移癌等。对疑有支气管扩张者，可做支气管碘油造影以确定诊断及治疗方案。

（2）CT检查：能分辨出普通X线中不能显示的肺部结构，且经CT引导下进行经皮肺活检定位准确安全度大。

（3）纤维支气管镜检查：对怀疑肺癌者应做纤维支气镜检查，以观察病变，肺部感染者在纤维支气管下用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物，做病原菌培养，避免口腔污染，阳性率高，必要时可行支气管肺泡灌洗，以查找肺部疾病的病因，明确诊断。

五 治疗原则

根据脓痰产生的原发病，明确诊断。针对病因进行治疗。