鼻窦创伤_Bi Dou Chuang Shang

一 概述

根据解剖特点，鼻窦创伤以上颌窦多见，额窦次之，筛窦较少，蝶窦最少。鼻窦创伤时多合并有颅脑、眼眶损伤，常伴有脑脊液鼻漏。

二 病因

鼻部外伤为主要原因，前组鼻窦外伤多与颌面部创伤同时发生，后组鼻窦骨折多与颅底外伤同时发生。

三 临床表现

随致伤因素及暴力方向和损伤部位的不同，临床表象各有不同。主要为出血、畸形、功能障碍及感染几方面。

1.出血

轻度出血是由于黏膜撕裂或软组织小血管的破裂。上颌窦、筛窦创伤及上颌动脉、蝶腭动脉或前、后颌动脉、翼静脉丛等较大血管破裂时时，出血不易制止，可导致休克。若蝶窦创伤伴有海绵窦或颈内动脉破裂，则出血凶猛，往往瞬间致死。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏，混于血液中，早期不易区别，须特别注意及时处理。

2.畸形

面部塌陷见于额窦、上颌窦前部的粉碎性骨折。眼球塌陷见于眶底爆折，眶内软组织部分坠入上颌窦腔。眼球外移可见于筛窦纸样板碎裂，局部血肿的压迫。上牙槽的变形可由于上颌窦的横断。当面颌部有血肿、气肿或组织水肿时不易正确判断窦壁的变形。X线平片、体层摄片或CT扫描有助于诊断。

3.功能障碍

嗅功能障碍可由于筛、额窦损伤波及前颅凹底引起。视力障碍、复视多由于筛、蝶窦创伤损及眶尖及眶内、或眶底爆折所致。张口困难可能因上颌窦创伤损及翼腭凹肌肉。咬合异常发生于牙槽折断变形者。鼻腔通气障碍可因鼻窦损伤后引起鼻腔狭窄、黏膜肿胀、瘢痕粘连所致。蝶窦骨折伤及蝶鞍者尚有可能引起外伤性尿崩症。

4.感染

鼻窦骨折后，即使表面无开放性创口，感染亦可经窦腔进入软组织发生感染。若表面有开放创口，往往有泥土、脏物等随致伤或弹体进入窦腔引起感染。若有异物存留或死骨形成，则易形成经久不愈的脓瘘。

四 检查

详细询问病史，全面查体，可行X线、CT检查明确诊断。

五 诊断

1.有明确外伤史。

2.具有以上症状和体征。

3.鼻窦及颅骨Ｘ线正、侧位X片或断层片显示有骨折证据。

六 鉴别诊断

与鼻窦气压性创伤鉴别。

七 治疗

首先处理颅脑外伤。

1.止血

一般的进行性出血均用堵塞法止血。但若出血伴有脑脊液鼻漏则忌用堵塞，以防颅内感染，可用麻黄素或肾上腺素棉片止血。仍流血不止时，可行颈外动脉结扎术或筛前、后动脉结扎术。止血过程中应注意防止血液误吸入气管，必要时可取头低足高位。

2.清创原则

（1）对软组织及其起主要支架作用的骨质应尽可能保留；

（2）对于可能妨碍窦腔向鼻腔内引流的创伤骨壁则尽可能去除。异物处理原则：①容易取出者，应取出；②取之有危险，不取也有严重后果者，有充分准备后设法取除；③取之有危险，不取亦无碍者，可以不取。

3.整复原则

（1）无损容貌、无损功能的线状骨折可不处理；

（2）面容塌陷或影响眼、鼻功能的骨折应开放复位。

（3）有脑脊液鼻漏应取颞肌筋膜修补；

（4）整复后的鼻窦应通常引流。

（5）鼻腔内应填凡士林纱条和通气管，以防总鼻道发生狭窄或粘连；

（6）颌面部有大块缺损者，可一期手术将缺损边缘皮肤与窦腔黏膜缝合，以利二期整复。

八 预后

如伴有眼球和视神经损伤，则视力减退或失明。大块弹片伤时出现明显局部软组织缺损，常伴有粉碎性骨折，伤后也易合并鼻窦炎或骨髓炎。若有异物或死骨存留，创口可经久不愈，形成慢性瘘管。额窦前壁骨髓丰富，感染后容易形成骨髓炎。