小儿糖尿病肾病_Xiao Er Tang Niao Bing Shen Bing
一 概述
糖尿病肾病是常见的糖尿病并发症。由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是糖尿病引起的最严重的并发症之一和主要死亡原因之一。糖尿病是一种常见的代谢综合征，不仅表现为血糖升高，而且伴有脂肪、蛋白质、水和电解质代谢紊乱。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，处于高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症。由于属糖尿病晚期并发症，因此在儿科阶段较少见到。
二 病因
遗传易感性及高血糖（环境因素）被认为是糖尿病肾病发生的启动因素（即病因），它们之间的相互作用导致糖尿病肾病的发生与发展。高血脂、高血压等其他环境因素也可致病。高血糖是较其他因素更为重要的原因。
三 临床表现
1.主要表现
（1）蛋白尿 是糖尿病肾病的第一个临床表现，初为间断性，后转为持续性，用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。
（2）水肿 糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致，此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期，多伴有GFR（肾小球滤过率）下降等肾功能减退的临床表现，提示预后不良。
（3）高血压 出现较晚，到糖尿病肾病阶段时血压多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关系，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一，高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要。
2.5个阶段
（1）功能改变期 早期肾脏体积增大并有高滤过、高灌注，此期重点是控制血糖。
（2）结构变化期 患病2～5年时，肾脏结构开始改变，剧烈运动后出现蛋白尿。
（3）早期肾病 糖尿病者患病5～15年时，部分患者会进展成早期肾病，蛋白尿加重，肾功能开始减退。
（4）糖尿病肾病期 糖尿病者患病10～30年时，出现大量蛋白尿，水肿和高血压，肾功能恶化。
（5）尿毒症期 肾的终末期阶段（ESRD），需透析或肾移植才能维持生命。
四 检查
每个糖尿病患者必须做肌酐清除率及微白蛋白尿测定，目的是为了对糖尿病肾病做出早期诊断。如出现肾病综合征，应考虑肾穿刺活检，以排除其他原因引起的肾小球疾病，避免耽误治疗。
1.尿微白蛋白（尿白蛋白排泄率）测定
多采用放射免疫法和酶联免疫法。正常人在安静休息状态下尿微白蛋白＜20µg/min（30mg/d）。达到20～200µg/min时称为微白蛋白尿，可认为是糖尿病肾病的Ⅲ期。也有认为取晨尿做微白蛋白测定，以每克尿肌酐为基数，30～300mg/g即为糖尿病肾病的Ⅲ期。
2.尿转铁蛋白测定
正常情况下转铁蛋白分子量接近白蛋白的分子量，肾小球滤过膜机械屏障对它们都不起作用。而糖尿病肾病早期，滤过膜静电屏障出现病变，尿白蛋白排泄增加，尿转铁蛋白所带的负电荷少于白蛋白，因而尿转铁蛋白更容易通过带负电荷的肾小球滤过膜。因此有学者认为尿转铁蛋白可作为早期糖尿病肾病的诊断标准。
3.视黄醇结合蛋白测定
视黄醇结合蛋白是一种低分子蛋白。肾小球很快滤过游离的视黄醇结合蛋白，在肾近曲小管视黄醇结合蛋白被重吸收而分解，因此正常人尿中含量很少，而糖尿病肾病患者当尿白蛋白排泄率正常时，尿视黄醇结合蛋白排泄就较正常人增多。它被认为是肾小管损害的灵敏指标，能反映早期肾小管的损害。可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。
4.其他
常规做B超、心电图、X线检查和眼底检查等。
五 诊断
糖尿病肾病的诊断主要根据患者的糖尿病史和尿蛋白的增加，因此，在诊断上应首先排除其他原因引起的蛋白尿，如尿路感染、肾小球肾炎、酮症酸中毒、心衰等，对无糖尿病史的患者，应寻找糖尿病的其他依据以鉴别。对病程短，无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，如出现肾病综合征，应考虑肾穿刺活检，以排除其他原因引起的肾小球疾病，避免耽误治疗。
1.临床糖尿病肾病
尿蛋白是临床诊断糖尿病肾病的主要依据，有较长的糖尿病史，尿常规检查发现蛋白阳性，且排除其他原因如尿路感染，肾小球肾炎，酮症酸中毒，心衰等，基本上可以诊断为糖尿病肾病。如合并有糖尿病视网膜病变，可确立诊断，按这一标准诊断的糖尿病肾病是临床期糖尿病肾病，在糖尿病肾病的发展进程中，这已是一个较晚期的阶段，在这一阶段，肾小球滤过率以较为恒定的速度下降，在较短的时间内将发展成为肾功能不全，且这一过程往往是不可逆的，因此再次强调对早期糖尿病肾病的诊断和治疗。
2.早期糖尿病肾病
尿白蛋白排泄率现已被大多数人接受作为诊断早期糖尿病肾病的标准，在常规尿蛋白检查正常时，早期糖尿病肾病尿白蛋白排泄率是增高的，早期糖尿病肾病患者10年内大约80%可发展成为临床期糖尿病肾病，故许多学者仍在寻找较尿白蛋白排泄率更为灵敏的指标，以期诊断更早期的糖尿病肾病，尿转铁蛋白增高和视黄醇结合蛋白，被认为是肾小管损害的灵敏指标，能反映早期肾小管的损害，有学者观察到在糖尿病患者中，当尿白蛋白排泄率正常时，尿转铁蛋白和尿视黄醇结合蛋白排泄较正常人增多，可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。
六 并发症
糖尿病并发肾病综合征后，可因大量蛋白尿致低蛋白血症，引起显著水肿，可发生高胆固醇血症，机体抵抗力低下，常并发感染，可发生高血压，肾功能减退，晚期出现肾功能不全，终致发展到尿毒症。
七 治疗
1.内科治疗
（1）饮食治疗 在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入。对已有水肿和肾功能不全的患儿，限制钠的摄入，应少量的摄入优质蛋白，必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。
（2）降压药物 β-阻滞药、钙拮抗药、转化酶抑制药均可选用。注意噻嗪类利尿剂对本病治疗的副作用。
（3）胰岛素 对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的患儿应使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。
（4）抗凝治疗 针对糖尿患者的凝血机制，采用抗凝剂治疗。
2.透析疗法
终末期糖尿病肾病患者只能接受透析治疗以提高存活率。
3.肾或肾胰联合移植
但发现本病肾移植后泌尿系合并症较多（输尿管坏死、膀胱漏尿、神经性膀胱等）。并且只有极少的患者能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是控制糖尿病，以防止糖尿病肾病的发生和发展。
八 预后
本病预后不良。出现大量蛋白尿者（＞3gm/d），多于6年内死亡；间断出现蛋白尿者，存活可超过10年；无蛋白尿者不发生肾衰竭。高血压可加速肾衰竭的进展。
九 预防
早期控制糖尿病患者的血糖，可预防糖尿病肾病。积极防治儿童糖尿病是预防本症的根本措施。
