小儿继发性腹膜炎_Xiao Er Ji Fa Xing Fu Mo Yan

一 概述

小儿继发性腹膜炎是指腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂，血运障碍、坏死或手术污染所引起的腹膜的急性炎症。腹痛是腹膜炎最主要的症状，疼痛的程度随炎症的程度而异。临床上常分为蔓延性腹膜炎、穿孔性腹膜炎和坏死性腹膜炎。根据病因、病变阶段、患儿体质，采取不同的治疗措施。

二 病因

1.蔓延性腹膜炎

如急性阑尾炎或其他器官化脓灶的蔓延。

2.穿孔性腹膜炎

如消化道溃疡穿孔、急性化脓性胆囊炎穿孔肠伤寒穿孔、外伤性肠穿孔等。

3.坏死性腹膜炎

继发于绞窄性肠梗阻坏死等最常见的病原菌是大肠埃希菌或混合多重感染。另外还有与透析相关的腹膜炎。发生腹膜炎后，发热、腹痛和透析液混浊为其主要症状，透析物镜检白细胞计数＞50/ml。

三 临床表现

由于引起的原因不同，继发性腹膜炎的发病可以是骤起或逐渐转化而来。一般由胃肠道穿孔引起者为突然暴发，腹部透视有气腹。由急性炎症蔓延者如急性阑尾炎、急性胰腺炎急性胆囊炎穿孔引起的，先有原发病症状，之后出现腹膜炎现象，并且病灶部位压痛及肌紧张最显著。肠梗阻坏死腹膜炎首先有肠梗阻的病史，X线钡灌肠可见结肠空瘪小肠有液面。急性继发性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。

1.腹部体征

腹痛是腹膜炎最主要的症状，一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。故患儿不愿变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延至全腹，但仍以原发病变部位较为显著。

压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。但幼儿或极度虚弱的患儿，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。

胃肠道穿孔时因腹腔内有大量游离气体，平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。肠鸣音减弱或消失。如果直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。

2.恶心、呕吐

此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物后期出现麻痹性肠梗阻时呕吐物转为黄绿色，含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。

3.发热

突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。体弱的患儿，体温不一定随病情加重而升高脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。

4.感染中毒

当腹膜炎进入严重阶段时常出现高热、大汗、口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，患儿则处于表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、皮肤干燥、呼吸急促脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，休克及酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。

四 检查

1.周围血象

白细胞计数及中性粒细胞比例一般皆有显著增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或核左移及中毒颗粒出现。

2.血生化检查

可发现酸中毒与电解质紊乱。

3.尿检

尿液因失水而浓缩，可出现蛋白与管型、尿醋酮可呈阳性。

4.腹腔穿刺

在诊断继发性腹膜炎时帮助很大，且有助于鉴别。原发病所示腹腔渗液培养，常可得致病的病原菌。

5.腹部X线检查

可见肠腔普遍胀气，并有多个小气液面等肠麻痹征象。胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（立位透视），这在诊断上具有重要意义。影像学检查可通过X线或在腹腔镜下观察，X线片发现游离气体，多为胃肠道穿孔。

6.钡灌肠

X线钡灌肠可见结肠空瘪、小肠有液面等肠梗阻改变。如穿孔可能性很大时应避免钡剂检查，因为钡剂可通过破孔漏到已经感染的腹腔，能使感染加重。

7.超声和CT

不仅有助于检查肠道外腹腔内液体和气体，而且能发觉原发疾病如阑尾炎或肠套叠。

五 诊断

根据病因、临床表现及实验室检查可确诊。

六 治疗

急性继发性腹膜炎的治疗，原则上应尽早施行手术，处理病灶，切除坏死组织或修补穿孔，吸出并引流腹腔内脓液。蔓延性腹膜炎已经局限，病情趋向好转，应行保守治疗手术。术前要做好充分准备，高热者应降温，具体安排要根据原发病情况而定。

1.一般支持疗法

（1）纠正低血容量、休克，维持充足的组织灌注及供氧。

（2）有效的抗生素：继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，故宜采用广谱抗生素或使用数种抗生素联合治疗。如能获得病原菌，则依药敏试验结果选用抗生素更佳。

（3）器官功能支持。

（4）补充足够营养。

（5）维持水、电解质及酸碱平衡。

2.手术治疗

手术治疗原则如下：

（1）引流脓液，消除中毒及休克的来源。

（2）找到原发灶，并予以处理，如切除已穿孔阑尾、胆囊，引流坏死穿孔的胆道，切除坏死的肠道，切除坏死的胰腺组织，切除坏死的胃肠道肿瘤，修补十二指肠穿孔等。

（3）预防合并症，冲洗腹腔，引流易于形成脓肿的膈下、肝下小网膜囊及盆腔等处。

（4）减压造瘘，或为今后胃肠营养而做空肠造瘘。

（5）明确诊断蔓延性腹膜炎已经局限，病情趋向好转者，应行保守治疗。