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小儿洋地黄中毒_Xiao Er Yang Di Huang Zhong Du

概述

洋地黄是一种强心药,儿科临床以地高辛最为常用,其作为传统的正性肌力药物,用于心衰治疗。对于充血性心衰,不论其心律是窦性心律还是心房颤动,不论是左心衰还是右心衰,也不论是高排血量或低排血量心衰,均适用于洋地黄治疗。洋地黄的负荷量为洋地黄中毒量的1/3~1/2,故易出现中毒。洋地黄中毒可促使患儿心衰加重,进而发展成为难治性心衰;可发生心律失常以窦性心动过缓、窦房阻滞、不完全性房室传导阻滞结性心律、室上性心动过速伴房室传导阻滞为多见,且心律失常有多样性与易变性的特点。


病因

急性中毒多因误服或剂量过大造成,慢性中毒可由医源性所致,特别是在肾功能不全、低血钾、低血镁、酸中毒、缺氧等患儿对洋地黄的敏感性增强时,易发生中毒。洋地黄与维拉帕米、普萘洛尔、奎尼丁、乙胺酮合用时,可使血药浓度升高,也易发生中毒。


临床表现

洋地黄中毒为严重并发症,可促使患儿心力衰竭加重,发生严重心律失常等,甚至造成死亡。婴儿和儿童的洋地黄中毒症状与成人不同,心律失常以窦性心动过缓、窦房阻滞、不完全性房室传导阻滞、结性心律、非阵发性结性心动过速及室上性心动过速伴房室传导阻滞为多见,而室性早搏及室性心动过速则成人较多见,可因室颤而致死;神经系统症状为嗜睡、昏迷及视力障碍等,比较少见;胃肠道症状为食欲不振、恶心、呕吐等,多见于年长儿。


检查

测洋地黄血药浓度可辅助诊断,地高辛有效血清浓度婴儿2~3ng/ml,儿童为0.5~2ng/ml,一般认为如地高辛血清浓度新生儿>4ng/ml,婴儿>3~4ng/ml,儿童>2ng/ml为洋地黄中毒,但仍需结合病史、心电图及临床表现诊断。


诊断

洋地黄中毒的诊断目前尚无统一标准。应根据临床表现、用药情况和特殊检查综合分析后作出。在应用洋地黄过程中出现下列表现任何一条者应考虑洋地黄中毒:心衰一度好转后又加重并有洋地黄中毒的临床表现;用洋地黄过程中出现新的心律失常或原有的心律失常发生改变;停用洋地黄后1~3天内心律失常显著改善或完全消失。


鉴别诊断

与心衰未纠正相鉴别,如已经发生洋地黄中毒而未发现,继续增加剂量去纠正心衰,而造成中毒死亡。


治疗

1.急诊标准

(1)患者情况严重  ①室性纤颤者应心肺复苏或电除颤。②使用抗心律失常药,必要时心外起搏器。③给予抗洋地黄治疗,抗体Fab段先做皮试,阴性后用5%右旋糖酐于30分钟内静脉点滴,需要时可重复应用。其适应证为:每公斤体重进入0.3mg以上的地高辛;地高辛的血浆药物浓度≥614nmol/L(≥5.0ng/ml),有严重心律失常表现;血流动力学异常;高血钾症;中毒症状迅速恶化。④如不了解服入洋地黄剂量可用下述公式计算:全部吸收量=C×K×公斤体重。C=血浆中洋地黄糖苷值ng/ml。K=对地高辛为0.0056,对洋地黄毒苷为0.00056。

(2)全心衰治疗  严重心动过缓者,应给予心肺复苏,使用阿托品或起搏器。

(3)其他心律失常治疗  ①用大伦丁可制止由洋地黄毒性作用而引起的室性心律失常,当患儿出现二联律室性心律或室性期前收缩时,利多卡因对上述心律失常有效。②使用普拉洛尔治疗室性期前收缩。

(4)高钾血症  可用高张葡萄糖加胰岛素,免用钙剂进行治疗。

2.患者情况平稳

误服1小时内催吐和洗胃并给活性炭吸附,慢性患者可行肾外清除包括血液透析或腹膜透析等,但患儿应神志清楚。

3.低钾血症

较轻者口服氯化钾,严重心律失常者应在心电监护观察下由静脉点滴氯化钾溶液,每小时滴入0.5mEq/kg总量不超过2mEq/kg。一旦心律失常消失或出现高血钾的心电图,应立即停止注入钾剂。患高钾血症和肾衰竭者忌用静脉钾剂,有三度房室传导阻滞或接近三度房室传导阻滞则禁用氯化钾静滴,以免钾离子紊乱,必要时采用人工起搏器。


预后

若能及时发现,及时采取相应措施,预后尚好,但若未发现或误以为心衰未纠正,并继续或加大用量,常会造成中毒死亡。