骨质软化症与佝偻病_Gu Zhi Ruan Hua Zheng Yu Gou Lou Bing
一 概述
骨质软化症与佝偻病是以新近形成的骨基质矿化障碍为特点的一种骨骼疾病。其结果导致非矿化的骨样组织（类骨质）堆积、骨质软化，而产生骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。
二 病因
该病的病因多种多样，主要分为四类：
1.维生素D营养性缺乏。
2.维生素D的代谢活性缺陷。
3.骨矿化部位的矿物质缺乏。
4.骨细胞、骨基质紊乱。
在青春期前，即长骨生长板闭合前到闭合期发生损害为佝偻病。在成人，骨骺生长板闭合后的骨矿化损害，称骨质软化症。
三 临床表现
1.佝偻病
其病理基础是矿化障碍，大量类骨质堆积，导致骨质软化、畸形。由于病因不同，佝偻病发病时间不同，表现各异。营养性佝偻病多出现在6～24个月婴儿；遗传性维生素D假性缺乏常在出生后2～3个月；而单纯性低血磷性佝偻病，一般在出生后2～5年才有所表现。
佝偻病表现在骨生长和骨转换迅速的部位更为明显，在出生后第1年，生长最迅速的是颅骨、腕骨和肋骨。表现为颅骨质软，指压后可凹陷，呈乒乓球样弹性感觉，颅骨四个骨化中心类骨质堆积向表面隆起形成方颅。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至可致全身惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。
2.骨软化症
因成人的骨骺每年仅有5%是新添加骨，必须经过相当时间才能形成矿化不足的新骨，引起骨质软化。随着骨软化加重，长期负重或活动时肌肉牵拉而引起骨畸形，或压力触及了骨膜的感觉神经终端引起明显的骨痛。开始或间断发生，冬春季明显，妊娠后期及哺乳期加剧。
几个月或几年后渐变为持续性，并发展到严重、剧烈的全身骨痛，活动和行走时加重，可出现跛行和鸭步态，弯腰、梳头、翻身都感到困难。严重者骨质进一步软化，也可出现胸廓内陷，胸骨前凸，形成鸡胸，而影响心、肺功能。
长期卧床、坐位可使颈椎变短，腰椎前凸，胸椎后凸，导致脊柱侧弯畸形、驼背，身高缩短。骨质变软长期负重，使骺岬下沉前凸，耻骨前突作鸟喙状，两髋臼内陷，耻骨弓成锐角，骨盆呈鸡心或三叶状畸形，可导致难产。肌无力也是一突出的症状，特别是在伴有明显低磷血症的患者。手不能持重物或上举，双腿下蹲后不能自行独立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述动作需花费很大力气缓慢地做才能完成。长期活动减少可发生失用性肌萎缩，更加重肌无力，并易与原发性肌病相混淆。这种骨质软化的患者，轻微外伤就会导致病理性骨折，特别是肋骨骨折。
3.病变
以长骨两端及肋骨的骨与软骨交界处明显，也可见于腕、踝等处。由于软骨和新骨矿化不足，大量骨样组织堆积，向周围膨大，形成串珠状畸形。
颅骨可因钙化不足而变薄，压之类似变软的乒乓球，但可回弹。因肋骨软化，膈肌附着处的肋骨被牵引而呈凹陷，形成横沟，此称为肋两沟或赫氏沟（Harrison），见于胸壁前部两侧。
四肢可因骺端肥厚而形成环状隆起，称为佝偻手镯或足镯。下肢因负重而形成“O”型腿或“X”型腿，以前者多见。其他尚可发生脊柱侧凸，骨盆变形等。骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。
四 检查
1.血钙、磷
佝偻病和骨质软化症由于病因和程度不同及有无继发甲旁亢，其血钙、磷可有以下六种变化：①血钙降低、血磷正常或偏低，如轻度营养性维生素D缺乏性佝偻病等。②血钙正常或偏低、血磷明显降低，如X连锁低磷血症，肾小管和肿瘤性骨软化症等。③血钙、磷均明显减低，如维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和严重的维生素D缺乏性佝偻病伴继发甲旁亢。④血钙减低、血磷正常，如特发性甲旁减和肾性骨病（尿毒症性骨病）。⑤血钙正常或增高、血磷正常，如家族性碱性磷酸酶过少症等。⑥血钙、磷均正常，如中轴性骨质软化症和骨纤维不全症等。
2.尿钙、磷
各种原因所致佝偻病和骨质软化症的尿钙各不相同，但绝大多数佝偻病和骨质软化症均有一突出的特征，少数骨细胞和骨质紊乱类的骨软化症，尿钙可正常或增高。尿磷变化多不一致，与磷摄入量和有无继发甲旁亢有关。
3.血碱性磷酸酶（AKP）和尿羟脯氨酸（HOP）
绝大多数佝偻病和骨质软化症，常与骨病变的严重程度相关。但在家族性碱性磷酸酶过少症是降低的，在干骺端发育不良和中轴性骨软化症等是正常的。
4.甲状旁腺激素
佝偻病和骨质软化症患者虽绝大多数均有代偿性甲状旁腺功能增加，但一般用放免法测PTH均在正常范围内，少数患者伴明显的继发性甲旁亢时，可有PTH水平轻、中度升高。特发性甲状旁腺低下时，PTH是降低的。
5.维生素D测定
维生素D的检查对于鉴别佝偻病和骨质软化症的病因和类型是非常重要的。各种佝偻病和骨质软化症实验室检查指标的变化。
6.X线的征象
（1）佝偻病 主要病理改变发生在生长旺盛的区域，X线征象变化也主要在生长最快的干骺端，如股骨远侧、肱骨近端、胫骨和尺骨末端。
（2）骨软化症 轻度者仅显示普遍性骨密度减低，进一步发展可出现骨皮质变薄，密度减低呈绒毛状，腰椎呈双凹变。
7.双光子骨密度检查
可作为骨软化治疗后恢复的评定指标，比X线检测更为准确。
8.骨计量学检查
这是四环素双标记后行体内骨活检，然后用组织形态学方法定量检测骨计量学参数的一种方法，是诊断佝偻病和骨质软化症的一个重要手段。
五 诊断
应根据病史、临床表现、血液生化检查及X线骨骼检查。后二者检查对非典型病例及佝偻病分期更有诊断意义。
六 鉴别诊断
应与其他原因引起的佝偻病鉴别。对临床诊断为维生素D缺乏性佝偻病，应考虑抗维生素D佝偻病，常与肾脏疾病有关。
七 治疗
1.维生素D
轻症可用鱼肝油或浓缩鱼肝油，较重的患者需直接肌注维生素D2或D3。除非患者有严重佝偻病和骨质软化症或伴有严重低血钙，用活性维生素D约可较母体维生素D提前一个月见效。
（1）维生素D代谢缺陷肝脏25-（OH）D3生成减少 这一类佝偻病和骨软化症要积极治疗原发病，另外每天给中等剂量的维生素D或口服25-（OH）D3就可治愈。
但在原发性胆汁性肝硬化患者，显示有慢性维生素D耗尽，短期的维生素D无效，而需要较长时间的维生素D治疗。肝病患者用25-（OH）D3治疗更优，早产儿维生素D需求比足月婴儿增加3～6倍，故治疗的维生素D剂量比推荐给正常儿童的剂量要大。
（2）遗传性维生素D依赖性佝偻病 用一般剂量的维生素D和25-（0H）D3治疗无效，只有给大剂量维生素D症状才能减轻，但需终身用药，一旦中断服用，表现可再次出现，故称维生素D依赖性佝偻病。
（3）慢性肾脏疾患所致佝偻病和骨质软化症（肾性骨病） 处理时首先要积极治疗原发病，纠正代谢性酸中毒。肾功能不全者应早期给予磷结合剂氢氧化铝凝胶，抑制高血磷，可预防和延缓肾性骨病的发生，也可使软组织钙化减少。给予普通的维生素D制剂疗效不好，应优选阿法骨化醇，给普通维生素D，则需大剂量使用。
（4）甲状旁腺功能减退及假性甲状旁腺功能减退 如用母体维生素D，需大剂量，应定期复查血、尿钙。双氢速甾醇（DHT）因有类似PTH作用，用于本病治疗疗效明显，在服用上述维生素D制剂的同时需补充钙剂，并注意降低血磷，可用氢氧化铝凝胶。
（5）遗传性维生素D抵抗性佝偻病 治疗：①有一定敏感性时，用比维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型更大剂量的维生素D。更严重者最好用高剂量的活性维生素D，l，25-（OH）2D3,治疗中允许患者保持较高浓度的1，25-（OH）2D3。②患者对任何形式、任何剂量维生素D无血钙反应，就需要给予高剂量口服或静脉钙剂。可每天或隔天一次静脉滴注元素钙溶液，滴注持续12小时。
（6）骨矿化部位的矿物质缺乏的钙缺乏综合征、慢性低磷血症 治疗：①应根据不同病因进行治疗。②最基础治疗是补充磷，一般分4～6次给予，婴儿、儿童、成人每天用量需尊医嘱。③补充磷可影响肠钙吸收，故应加强钙剂补充。④要给予大剂量的维生素D2或D3或1，25-（OH）2D3及1α-（0H）D3。
（7）骨矿化部位的矿物质缺乏的X连锁家族性低磷血症 治疗：①大剂量维生素D治疗，可给维生素D或D3，但最好用活性维生素D，1，25-（OH）2D3从适量开始逐渐增量，或1α-（0H）D3。②维生素D、磷制剂联合治疗既减少维生素D用量，又能避免因单纯使用磷酸盐使血钙降低而继发甲旁亢，加重骨病变。每天可给予元素磷，至少使血磷维持在1mmol/L（3.1mg/dl）左右，空腹血磷达到完全正常不太可能。③用维生素D、钙、磷同时治疗，可减少维生素D用量，建议小剂量磷口服。
（8）肾小管的损害 严重的肾小管损害导致佝偻病和骨软化症，治疗包括：①最重要的是纠正酸中毒，可服用碳酸氢钠。有高氯酸血症则首选用枸橼酸溶液治疗。碱剂常需终身服用。②如有低血钙，在口服碱性制剂前应及时补充钙剂。③肾小管酸中毒者在纠正酸中毒后，骨病变仍无明显改善或痊愈，可用维生素。已有肾钙化、肾结石者不宜服用钙剂及维生素D。范可尼综合征者需较大量维生素D。
（9）镁缺乏综合征 佝偻病骨软化伴有明显低镁血症，用维生素D、钙剂治疗不佳者，应及时补充镁剂。
（10）磷酸酶过少症 大剂量口服中性磷溶液有一定疗效，X线示骨钙化有改善，血磷仅轻度升高。用氟化钠药物（氟离子40mg/d）可使血碱性磷酸酶增加，骨质病变有一定程度好转。
（11）低转换性骨软化症治疗 去除铝来源；静脉滴注去铁胺，以螯合铝去除组织内铝。
（12）干骺端软骨发育不良 卧床休息一段时间后，可有自发治愈的倾向。
2.钙剂
营养性维生素D缺乏的治疗除补充维生素D外，也应同时给一定的钙剂治疗。一是因为不少患者在维生素D吸收不良同时伴有钙的吸收障碍，补充维生素D虽可促进肠钙吸收，但普通饮食一时难以提供多量的钙离子。二是因为维生素D治疗促进大量钙离子进入骨，导致血钙更低，及时补充钙剂可预防手足搐搦的发生。不管使用何种钙剂，均应以补充元素钙的量为准。
3.其他
天然日光浴和人工紫外线照射（波长240～315nm）疗法也是治疗佝偻病和骨质软化症的方法。
