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小儿腮腺炎_Xiao Er Sai Xian Yan

概述

小儿腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病,呈世界性分布,在我国归属于法定丙类传染病,全年均可发病,以冬春季为高峰。多发于儿童,呈散发或流行,在集体儿童机构中可形成暴发流行。临床以唾液腺急性非化脓性肿胀为特征,常伴发脑膜炎、胰腺炎及睾丸炎等。其无特殊治疗药物,主要采取对症处理。


病因

其病原体为流行性腮腺炎病毒,直径约有90~135nm,系RNA病毒,属副粘病毒。此病毒具有V抗原(病毒抗原)和S抗原(可溶性抗体),感染后1周在患者体内可出现S抗体,2周内达高峰,以后渐下降,可持续存在6~12个月,此抗体不具有免疫保护作用。V抗体出现晚,病后2~3周才可测得,4~5周达高峰,2年后仍可测出,此抗体对患儿具有免疫保护作用。

本病毒在乙醇、甲醇、1%来苏液中经数分钟可被杀灭,用紫外线照射可迅速死亡。在冷冻的条件下可生存较久,-45℃可生存9个月,4℃可保持活力2个月,在37℃只能生存24小时。此病毒还可在鸡胚羊膜腔和各种组织(人和猴)培养中增殖,在一定条件下能与豚、鸡、羊等的红细胞发生凝集反应。

其他病毒也可引起急性腮腺炎的报道日益增多。如A组柯萨奇病毒(1957年Howlett)、副流感病毒(1970年Zollar)、单纯疱疹病毒(1975年Coffin)、A型流感病毒(1977年Stuart)、乙脑病毒(1981年段恕诚)等。1995年杜维波等报道柯萨奇病毒引起腮腺炎42例。


临床表现

1.潜伏期

为2~3周,平均18天。

2.前驱期表现

前驱期很短,数小时至1~2天。常有发热、食欲不振、全身无力、头疼、呕吐等。少数患儿早期并发脑膜炎,可出现脑膜刺激征。

3.腮腺肿大期

腮腺肿大先于一侧,然后另一侧也肿大,也有仅一侧肿大或腮腺无肿大的病例。肿大的特点是以耳垂为中心,向周围扩大,边缘不清,触之有弹性感及触痛,表面皮肤不发红。肿胀范围上缘可达颧骨弓,后缘达胸锁乳突肌,下缘延伸到颌下,达颈部。腮肿约3~5天达高峰,继而渐缩小一般1周左右消退,偶有延至2周者。有时颌下腺和舌下腺均可肿大,以前者肿大为多见,有些病例仅有颌下腺肿大而腮腺不大。部分患儿颌下腺、舌下腺及腮腺可始终无明显肿胀,而仅有病毒血症或并发症的表现。腮腺管口可见红肿。患儿感到腮腺局部胀痛和感觉过敏,张口和咀嚼时更明显。在腮腺肿大的同时体温仍高,但体温增高的程度及持续时间的长短与腮腺肿大程度无关。发热持续时间不一,短者1~2天,少数可达2周。发热以中等度多见,低热与高热均少见,约20%体温始终正常。


检查

1.外周血象

白细胞计数正常或稍低,后期淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高。

2.血清和尿淀粉酶测定

90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高,有助诊断。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。

3.血清学检查

(1)中和抗体试验:低滴度如1:2提示特异免疫反应。中和抗体特异性强,但不作常规应用。

(2)补体结合与血凝抑制试验:早期及恢复期双份血清测定补体结合及血凝抑制抗体,有显著增长者可确诊(效价4倍以上)。国外采用酶联免疫吸咐法及间接荧光免疫检测IgM抗体,可作早期诊断。

4.病毒分离

早期可在唾液、尿、血、脑脊液中分离到病毒。

5.尿检测

肾脏受累时可出现尿蛋白、红白细胞等,甚至类似肾炎尿的改变。


诊断

当腮腺有明显肿胀,又有明确的接触史,在除外其他原因引起的腮腺肿大的情况下,临床作出诊断并不困难。单纯颌下腺或舌下腺肿大的病例,在有明确的传染源,除外局部淋巴结炎后,即可作出诊断。腮腺肿大前,或无腮腺肿大的病例出现脑炎者,临床诊断比较困难。

外周血白细胞计数大多正常或稍增,分类检查淋巴细胞相对增高。血、尿淀粉酶测定轻至中度升高,但需与胰腺炎鉴别,血清脂肪酶测定对诊断胰腺炎有帮助。疑有脑膜炎者可做脑脊液检查,但症状明显,腮腺炎诊断明确者,可不必检查脑脊液,轻症无特殊处理需要。为作出病原学诊断,应作血、唾液、尿及脑脊液病毒分离。


鉴别诊断

1.其他病毒所致腮腺炎  

现已知流感、副流感、腺病毒、肠道病毒等均可引起腮腺炎。初步鉴别可参考流行病史及临床伴随症状,最终的鉴别方法是进行病原学及血清学的检查。

2.化脓性腮腺炎  

常多次复发,且均位于同侧腮腺,应疑及化脓性腮腺炎,挤压腺体可见腮腺管口有脓液流出。局部表面皮肤红肿,压痛明显,周围界限不清,外周血白细胞及中性粒细胞增高。各年龄期儿童均可发生,至青春期可自然消失。用催涎剂(如咀嚼橡皮糖)使唾液流畅,抗生素治疗有效。

3.其他原因引起的腮腺肿大  

(1)在慢性消耗性疾病,营养不良时,腮腺可肿大。多为双侧性,轻度肿大,无压痛,皮肤无热感,存在时间持久,一般不伴急性感染症状,局部也无明显疼痛和压痛。

(2)当唾液管有结石阻塞时,腮腺可肿大,也可由压痛,但无急性感染症状,反复发作,腮腺突然肿大,迅速消退,且常为同一侧是其特点。

4.局部淋巴结炎  

急性淋巴腺炎多为单侧病例,位于颌下或颏下,肿块不以耳垂为中心,开始淋巴结肿大较硬,边缘清楚,压痛明显,多有咽部炎症存在。腮腺管口无红肿。

5.其他中枢神经系统感染  

如脑炎、脑膜炎、脊髓炎、颅神经损害等出现于腮腺肿大前,或肿胀后一段时间、或无腮腺肿大的病例,需与其他病原体尤其是其他病毒性中枢神经感染鉴别。常需根据血清学检查确定诊断。


并发症

小儿腮腺炎本身并非重症,但并发症较多,有些病情较重。

1.神经系统并发症

据报道约有10%~20%病例可有临床表现,临床表现为脑炎(约5%)、脑膜脑炎(约27%)、脑脊髓炎。小脑病变为主者出现共济失调;以豆状核病变为主者,出现扭转性痉挛;尚可见颅神经损伤,脑积水等。总的预后良好,但也偶见死亡病例及留有后遗症者。脑膜脑炎的出现,可在腮腺肿胀前、肿胀同时以及肿胀后。统计表明肿胀前6~10日的发生率1.6%,1~5日为11%,肿胀同时为2.5%,肿胀后1~5日20.3%,6~10日为11%,11~26日1.6%。具体而言,脑膜脑炎可于腮肿前后两周出现。临床的主要表现为发热、头疼、呕吐、嗜睡、颈强直,少数病例可有昏迷、惊厥。由于一般不做脑脊液检查,确切的发病率及脑脊液的变化难以得知,一般认为,脑脊液细胞数略增高,多为数十至数百,偶见超过1000×106/L者,分类以淋巴细胞占多数,糖及氯化物正常,蛋白轻度增高。脑脊液恢复正常时间较长,一般需要3~6周。

2.生殖器官并发症

流行性腮腺炎病毒也可侵犯生殖腺,表现为睾丸炎或卵巢炎,前者较后者多见,可能与临床易于发现有关。此并发症多见于青少年或成人,儿童期少见。多发生于腮腺肿胀后3~13日,单侧较多,仅2%~3%见于双侧。临床表现有高热、头疼、恶心、呕吐、局部疼痛。阴囊肿胀、皮肤发红。病程大概10日左右。卵巢炎的发生率较睾丸炎少,临床症状也轻,仅有腰部酸痛,下腹部有压痛、月经失调等。可致约30%~50%睾丸或卵巢发生不同程度萎缩,双侧萎缩者可导致不育症。

3.急性胰腺炎

可见于年长儿,大多数发生于腮腺肿胀后3~5日至1周。主要表现为体温骤然上升,伴有反复频繁的呕吐、上腹剧烈的疼痛、腹泻、腹胀或便秘。上腹部压痛明显,局部肌紧张,B超有时显示胰腺肿大。血、尿淀粉酶增高,但90%单纯腮腺炎病例淀粉酶也可轻或中度增高。血清脂肪酶测定,有助于胰腺炎的诊断。近年有测定淀粉酶同工酶,可区分腮腺(P型)及唾液腺(S型)淀粉酶。

4.感音性耳聋

听力减退甚至耳聋也是腮腺炎的并发症及后遗症,国内外均有这方面的报道。这种改变不仅见于并发脑炎的患者,也可见于单纯性小儿腮腺炎的患儿。据观察,耳聋多为一侧发生,年长儿发生率高,大多于发病后10日以内出现,若并发脑炎,耳聋的发生率则更高约23.8%。由于听神经水肿所致耳聋,经降低水肿、改善局部微循环,大约6个月内可恢复,而由听神经变性引起耳聋,往往成为终身的损害。

5.其他并发症

腮腺炎并发肾炎约1.14%,可在腮腺肿胀同时或患腮腺炎1周以内发生。除腮腺炎的表现外尚可有腰痛、尿频、尿少、血尿、眼睑及下肢浮肿、高血压等表现。尿常规检查可见不同程度的蛋白尿和血尿。肾功能大多数正常,或暂时降低。随腮腺炎的好转,肾炎的炎症也减轻,一般3周内恢复。有时可从尿中检查出病毒,提示由病毒直接损害肾脏的可能性。约2%~4%腮腺炎的患儿并发心肌炎、心包炎,临床症状轻,心电图可见各种类型的心律紊乱及ST-T改变。多数在数日内恢复正常,少数重症者可出现心功能不全,也有报道引起8次阿-斯综合征者。并发肝炎约1.25%。还有少数并发关节炎,常累及大关节,多在3个月内症状消失。此外,血小板减少约2.6%。还有乳腺炎、泪腺炎、胸骨前软组织水肿、面神经麻痹、消化道出血及流行性出血热等。


治疗

小儿腮腺炎无特殊治疗药物,主要采取对症处理。

患儿应卧床休息,给予对症治疗,至腺肿完全消失为止。高热降温,为减少酸性对口腔的刺激,可用肠溶性阿司匹林或对乙酰氨基酚。可用复方硼酸溶液漱口,磺胺药和抗菌药无效。中药是常用的药物,内服可用普济消毒饮,单味药用板蓝根。局部用紫金锭或如意金黄散,用醋调后外敷,是否确实有效,有待一定数量病例严格对照观察证实。临床用干扰素治疗,是否有加速消肿、缩短疗程的效果尚有不同意见。局部也可用透热、红外线灯理疗。

并发睾丸炎时,可用棉花及丁字带将睾丸托起,局部冷敷以减轻疼痛。重症病例可短期用氢化可的松。

并发胰腺炎时,应禁食,静脉输液加抗生素。脑膜脑炎患者主要采用对症治疗,伴有颅内压增高者,可用脱水疗法。


预防

1.自动免疫

腮腺炎减毒活疫苗已证实安全有效,日前常采用麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗。接种后抗体阳转率可达96%,腮腺炎自然感染的保护效果可达97%左右。免疫后中和抗体至少可维持9.5年。疫苗一般无发热或其他反应,但孕妇、免疫缺陷及对鸡蛋过敏的病儿宜忌用。

2.被动免疫

丙种球蛋白和腮腺炎高价免疫球蛋白均无预防效果。也不能减轻症状,减少并发症的发生。

3.隔离与留观

患者应隔离至腮肿完全消失为止。对接触者应逐日检查,见有可疑症状,应隔离观察。集体儿童机构应检疫3周。

参考文献

1.胡亚美, 江载芳主编. 实用儿科学第七版, 人民卫生出版社, 2002: 756-759.

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6.World  Health Organization. Immunization, Vaccines and  Biologicals. Available at: http://www.Who.int/immunization/pp_mumps_zh.pdf, 2011-04 -02.


预后

本病预后良好,均能完全恢复。并发脑膜脑炎者,一般预后良好,偶有重症因呼吸、循环衰竭致死者。少数病例可发生一侧永久性感音性耳聋。


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