单纯疱疹病毒性巩膜炎_Dan Chun Pao Zhen Bing Du Xing Gong Mo Yan

一 概述

单纯疱疹病毒（HSV）感染可引起巩膜炎或巩膜外层炎。巩膜外层炎是由于活动性HSV感染时病毒直接侵犯引起；巩膜炎是由活动性HSV感染时病毒直接侵犯或首次病毒感染后数天由病毒产生的免疫反应引起。

二 病因

HSV无处不在，HSV-1与非生殖系统感染、HSV-2与生殖系统感染有关。原发HSV感染发生于出生后6个月至5岁患儿，约75%的15～25岁成人感染HSV并产生抗体，60岁以上的达97%。仅有1%～6%的患者首次感染后有临床表现，大部分呈亚临床状态。约95%以上与HSV有关的临床表现是复发感染，并且在首次感染后很长时间才会出现。

三 临床表现

1.巩膜炎

HSV直接侵犯（常经伴有上皮感染性角膜炎或坏死性基质性角膜炎）或宿主对病毒的免疫反应（伴有坏死性或间质性基质性角膜炎、边缘脉管炎、盘状角膜炎、边缘溃疡性角膜炎）而导致巩膜炎。巩膜炎多为弥漫性或结节性前巩膜炎，免疫反应所致，最多见的是坏死性前巩膜炎。主要症状有：眼红、畏光、流泪、结膜囊黏液性分泌物，剧烈的眼痛及程度不等的视力下降。

弥漫性前巩膜炎的巩膜呈弥漫性充血及表层巩膜组织水肿，球结膜水肿，炎症易于扩散，大部分病例炎症累及部分前巩膜，小部分病变累及整个巩膜。

结节性前巩膜炎病变区巩膜呈暗红色充血，巩膜表面形成不能活动、质硬压痛的紫红色结节性隆起，单个结节多见。少数有数个结节，可伴有巩膜外层炎。病变若继续发展，可形成破坏性较大、引起视力损害的坏死性前巩膜炎。早期表现为局部性巩膜炎性斑块，并有急性充血，病灶周边炎症反应比中心重。继而在巩膜表面病灶及周围出现无血管区，受累巩膜可呈腐肉样坏死，并由原始病变处扩展，可波及整个前巩膜。若未及时治疗，巩膜坏死区脱落，形成巩膜穿孔或巩膜葡萄肿。

2.巩膜外层炎

巩膜外层炎罕见于HSV感染，呈单纯性或结节性，伴局部淋巴细胞浸润，表现为结膜或表层巩膜的黄色斑点或树枝状角膜炎。巩膜外层炎是病毒直接侵犯所致，几周后痊愈，无后遗症，复发少见。

四 检查

角膜上皮刮片行姬姆萨染色、巴氏（Papanicolaou）染色，可显示嗜酸粒细胞、细胞气球样变、多核巨细胞和单核细胞浸润等HSV感染的特征，但不能区分HSV和水痘带状疱疹病毒（VZV）。有滤泡性结膜炎、树枝状角膜炎者，通过对上方边缘结膜和皮肤小泡或皮肤、角膜、表层巩膜、巩膜活检组织进行荧光染色，可发现HSV-1。新鲜的树枝状、地图状角膜溃疡组织病毒分离后50%以上显示阳性。新的血清学方法可区分首次或复发HSV感染。因为只有首次感染显示HSV抗体滴度增加，急性期滴度则很低，4～6周后滴度明显增高。由于大部分成人有抗HSV抗体，呈无症状或亚临床状态。

结膜和巩膜活检组织的病理学检查可发现有伴上皮细胞和多核巨细胞的肉芽肿性炎症及微小血管炎性病变。

五 鉴别诊断

有时皮损呈带状分布的，需要与带状疱疹相鉴别，鉴别主要依赖实验室检查结果。

六 治疗

活动性HSV感染（包括上皮性角膜炎、巩膜炎或巩膜外层炎）可用抗单纯疱疹病毒药物滴眼剂滴眼：碘苷（IDU）、阿糖腺苷（Ara-A）、三氟胸苷（F3TdR）和阿昔洛韦（ACV），每天不少于9次，共14～21天，在临床上是有效的。对免疫性HSV巩膜炎的治疗与免疫性VZV巩膜炎相同。用含有微量的糖皮质激素、抗病毒药物ACV、环胞苷（CC）等复方滴眼剂，有抗感染和抗炎症的双重疗效，无明显抑制修复和使病毒扩散的副作用。全身应用糖皮质激素，必须用相应预防的抗病毒药物。病情凶险者，可用干扰素（IFN）或干扰素诱导剂聚肌胞（PIC）。酌情选用转移因子及胸腺素等。

多次复发、经久不愈的病例，可大面积板层或全层角膜移植和（或）巩膜切除或移植。