腰椎退行性病变_Yao ZHui Tui Xing Xing Bing Bian

一 概述

腰椎退行性病变是指腰椎自然老化、退化的生理病理过程。腰椎是人体躯干活动的枢纽，而所有的身体活动都无一不在增加腰椎的负担，随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，使腰椎加快出现老化。严重的腰椎退行性病变可以引起腰腿痛甚至神经损害，影响工作能力和生活质量。

二 病因
1.腰椎间盘纤维环的退变

椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活和劳动中劳损较其他组织为重。腰椎间盘经有少量血液供应，营养极为有限，从而极易退变。研究证明，接近20岁的椎间盘已经有退变，20～30岁间有的已经明显退变，纤维环出现了裂痕。而30岁以上的椎间盘均有退变。随着年龄的增长，椎间盘纤维环出现网状变性和玻璃样变，失去原来的层次和韧性，产生不同裂痕，继而完全破裂。

2.椎间盘髓核的退变

椎间盘髓核是富含水分、有小分子弹性粘糖蛋白的组织，内含软骨细胞和纤维母细胞，幼年是含水量可达80％以上，随年龄的增长而下降，老年时可达70％，椎间盘含水量的多少决定了其内在压力水平和弹性状态。髓核的退变多在骨关节和纤维环退变的基础上发生的。在腰椎负荷量加大的时候，椎间隙压力增高而椎间盘变性加速，纤维环的裂隙加深，变性的髓核沿着裂隙而突向边缘，这形成了腰椎间盘突出。

3.软骨终板的退变

椎间盘的软骨终板会随年龄的增加而变薄、钙化和不完整，并产生囊性变和软骨细胞坏死，纤维环的附着点松弛，伴随髓核水分减少，软骨终板不能再生修复。软骨终板的退变会使椎间盘体液交换的半透明膜作用减少，加速腰椎间盘退变。

4.腰椎椎体的退行性变

腰椎表面受损后，骨膜上下血肿形成，纤维母细胞开始活跃，并逐渐长如血肿中，以肉芽组织取代血肿。随着血肿的机化和钙化沉积，最后形成突向椎管或突出于椎体的骨赘（骨刺）。骨赘的形成是机体的一种保护性措施，能起到稳定椎节、避免异常活动和增加负重平面的作用。但是骨赘椎管内和椎弓根发展就会对脊神经和硬膜囊的压迫产生不同的神经根压迫症状。

5.腰椎小关节的退行性变

椎间盘和小关节构成椎体间的一个三角形的支架结构，以稳定椎体间的关系。当腰椎退变或者椎体间关节受损后，小关节的稳定性遭到破坏而发生病理改变。出现腰椎关节稳定性下降，关节间隙狭窄和椎间孔狭窄，压迫神经根而出现症状。

6.黄韧带的退行性变

黄韧带是椎管内的主要韧带，正常人的厚度为2～4cm，增生时可达6～8cm以上。正常黄韧带是松弛的，是有弹性的。在发生退变和损伤时候，黄韧带处于紧张状态，逐渐增生肥厚，弹性减低，并出现钙化和骨化，压迫椎管硬膜囊，产生继发性椎管狭窄。

7.其他韧带的退变

椎体前、后纵韧带对稳定腰椎有重要作用，如果出现纤维增生和硬化从而限制腰椎的运动。

8.骨质增生

骨质增生的产生是增强稳定性和对抗腰椎压力的一种反应。椎间盘突出后，纤维环松弛，椎间盘抗压性和稳定性均减弱，因而出现骨质增生。即是五椎间盘突出，只要腰椎退变椎体的稳定性发生改变，也会产生骨质增生。

9.退行性椎管狭窄

椎管狭窄按照病因分类为先天性椎管狭窄和继发性椎管狭窄。椎管狭窄是指椎管、神经根管、椎间孔狭窄引起的神经根、马尾神经等压迫综合征。当椎间盘。纤维环、关节突和韧带退变等，均有可能压迫椎管而致椎管的管径变小而狭窄。

三 临床表现

1.腰痛以及腰椎支撑功能下降

本类症状多由椎间盘的退变、腰椎小关节磨损增生、腰椎侧弯、腰椎滑脱等原因引起，特征是站立劳累后加重，卧床休息后减轻。

2.下肢疼痛麻木，间歇性跛行

本类症状主要由椎间盘突出、骨赘增生或椎管狭窄压迫神经、影响神经血供有关，典型的腰椎疾病引起的腿痛多表现为坐骨神经痛，即从腰部或臀部开始，延大腿后侧、小腿外侧放射至足的疼痛。间歇跛行主要表现为行走一段距离后（通常随疾病加重，行走距离逐渐缩短），双下肢出现酸麻胀痛，象灌了铅，因而迈步困难。此时弯腰或坐下、蹲下休息片刻后症状可以缓解，开始行走后又再次加重。

3.大小便和性功能障碍

本类症状可表现为排便排尿无力、便不尽、尿潴留以及性敏感性下降、阳痿、异常勃起等。男性小便方面的问题有时难以与前列腺增生相鉴别，有学者认为腰椎疾病引起的男性小便障碍多时轻时重，而前列腺疾病引起的小便症状轻重程度多比较恒定。

四 检查

1.体格检查

尤其是腰部和下肢的检查。医生会检查腰部的柔韧性、活动度和其他可能提示有神经根受压的征象。通常需要检查肌肉的强度和反射活动来确定其功能是否正常。

2.X线检查

是必要的。如果存在椎间盘退行性变，X线就会显示椎间隙变狭，表示有椎间盘萎缩或破裂。骨质增生多发生在椎体和小关节的边缘。X线可以显示出这种叫骨赘的增生物。

3.MRI或CT检查

MRI能很清楚地显示椎间盘突出和神经根受压的位置。CT通常被用来显示脊柱的骨骼解剖结构，所以能显示神经根在神经孔和椎管内剩余空间。

五 诊断

患者常在坐久、站久、或躺久后感到下背部疼痛，并常下传到两侧臀部或下肢；若伴随神经压迫，则会有下肢酸麻、无力、或反射降低的表现。根据临床表现结合检查结果做出诊断。

六 治疗

绝大多数腰椎退行性病变没有引起临床症状，这种情况下不必过度担心，不必纠结于片子上发现的问题^[1]。出现上述相应症状，应首先到正规医院就诊，明确诊断，之后有针对性地采取相应治疗措施。

针对腰痛的治疗大体可分为药物治疗、康复治疗等。常用的药物包括非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、抗抑郁药及肌松药，其中前两类药物在短期内能较有效的缓解症状，而抗抑郁药及肌松药的效果则不甚明显^[2]。可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎，这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。功能锻炼、腰背肌训练等康复治疗的效果确切，不仅能缓解疼痛，而且可以促进功能的恢复。

针对出现下肢麻木疼痛、间歇跛行尤其是二便障碍的患者，则要给予重视，因为上述症状提示神经受压。卧床休息、对症止痛、营养神经是最基本的治疗措施，不可忽视。症状严重者，尤其是出现二便障碍或足下垂（钩脚背、翘脚背无力）的患者应该尽早手术。手术的目的主要是减压，即通过切除部分椎板、椎间盘解除神经受到的压迫，缓解症状。部分情况下，在切除致压物后，还要在手术节段做内固定以重建局部腰椎的稳定性和序列。近年来，各种脊柱微创手术技术纷纷兴起，主要包括小通道脊柱手术和介入手术，前者类似传统手术，只是通过小切口、特制小通道完成；后者主要以导针等刺入椎间盘，通过注入特殊药物或采取射频消融的方式来达到减压目的。

七 预防

腰椎退变主要是一种随年龄改变的一种生理过程，从这个意义上说它是无法预防的。但因为很多因素可以加快腰椎老化退行性变的进程，引起一系列疾病和症状，因此可以在下列方面加以注意，延缓腰椎退变，减少患病几率。

1.避免腰部外伤与过度劳累。

2.戒烟。

3.保持正确的站姿和坐姿。

4.尽可能保持愉悦的心情^[1-3]。

参考资料>

1.韦峰 我的疾病观，生命叙事－北京大学第三医院生命叙事征文选登 57页，2012年出版

2.Kuijers T，van Middelkoop M，Rubinstein SM，et al．A systemic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low back pain：Eur Spine J ，2011，20：40-50．

3.唐金陵，王杉.译.英国医学杂志出版集团 临床证据 第15版：北京大学医学出版社，2007：1－50.