闭合性脊髓损伤_Bi He Xing Ji Sui Sun Shang
一 概述
闭合性脊髓损伤系指脊柱骨折或脱位造成的脊髓或马尾神经受压、水肿、出血、挫伤或断裂，不伴有与外界相通的伤道。脊柱骨折中14%合并脊髓损伤，绝大多数为单节段伤。约10%的脊髓损伤者无明显骨折和脱位的影像学改变，称之为无放射影像异常的脊髓损伤，多见于脊柱弹性较强的儿童和原有椎管狭窄或骨质增生的老年人。
二 病因
闭合性脊髓损伤的原因是暴力间接或直接作用于脊柱，引起骨折和（或）脱位，造成脊髓、马尾挤压、损伤。约10%的脊髓损伤者无明显骨折和脱位的影像学改变，称之为无放射影像异常的脊髓损伤，多见于脊柱弹性较强的儿童和原有椎管狭窄或骨质增生的老年人。
直接暴力致伤相对少见，见于重物击中颈后、背、腰部，相应部位椎板、棘突骨折，骨折片陷入椎管内。
间接暴力致伤占绝大多数，常见于交通事故、高处坠落、建筑物倒塌、坑道塌方和体育运动中。暴力作用于身体其他部位，再传导至脊柱，使之超过正常限度的屈曲、伸展、旋转、侧屈、垂直压缩或牵拉（多为混合运动），导致维持脊柱稳定性的韧带的损伤、断裂、椎体骨折和（或）脱位、关节突骨折和（或）脱位、附件骨折、椎间盘突出、黄韧带皱褶等，造成脊髓受压和损伤。
三 临床表现
1.脊髓休克
脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2～4周完全恢复。较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在3～6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。
2.感觉障碍
脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。
3.运动功能横贯性损伤
在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高、反射亢进；部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动。脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。
4.反射活动
休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，称总体反射。
5.膀胱功能
脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱；脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁；脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。
6.自主神经功能紊乱
常可出现阴茎异常勃起、Horner综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。
四 检查
腰椎穿刺发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织时，证明脊髓实质有损伤，至少蛛网膜下腔有出血。奎肯试验有梗阻时说明脊髓有受压情况，二者都是早期手术适应证。
1.X线平片
通常摄正位、侧位和双斜位片。
2.CT扫描
轴位CT可显示椎管形态、有无骨折片突入。腰穿注入水溶性造影剂后再行CT，可清楚地显示突出的椎间盘及脊髓受压移位情况。当脊髓水肿增粗时，环形蛛网膜下腔可变窄或消失。
3.脊髓碘水造影
可显示蛛网膜下腔有无梗阻、脊髓受压程度和方向、神经根有无受累。
4.磁共振成像
是迄今惟一能观察脊髓形态的手段，有助于了解脊髓受损的性质、程度、范围，发现出血的部位及外伤性脊髓空洞，因而能够帮助判断预后。
5.体感诱发电位
电刺激周围神经时，在大脑皮质相应的感觉区可记录到电位变化。脊髓损伤时可借此项检查判断脊髓功能和结构的完整性。受伤24小时以后检查，不能引出诱发电位，且经数周内连续检查仍无恢复者，表明为完全性损伤；受伤后即能引出诱发电位，或者经过一段时间能够引出异常电位波者，表明为不完全性损伤。缺点是本检查仅反映感觉功能，无法评估运动功能。
五 诊断
闭合性脊髓损伤的诊断包括：
1.脊柱损伤的水平、骨折类型、脱位状况；
2.脊柱的稳定性；
3.脊髓损伤的水平、程度。
脊柱损伤的水平、脱位情况一般只需X线片即能判断，而骨折类型有时尚需参照CT片。
六 治疗
1.非手术治疗
（1）颅骨牵引 适用于颈椎骨折、脱位或上胸段骨折、脱位的早期治疗，术中亦常需施行。
（2）颈胸支架（又称颅背心） 特别适用于颈段不全损伤者，可使其早期下地活动，也用于颈椎融合术后外同定。国外广泛应用此法。
（3）手法整复 适用于胸椎骨折和脱位。
（4）姿势复位 适用于胸腰段脱位。
2.药物治疗
（1）甲泼尼龙（甲基强的松龙） 损伤后8小时内开始应用。
（2）甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水药物可减轻脊髓水肿，宜早期使用。
（3）神经节苷脂（GM-1） 为神经节苷脂类（Gg）药物。
3.高压氧和局部低温疗法
高压氧疗法可以提高血氧分压，改善脊髓缺血状况。局部低温可降低损伤部位的代谢，减少耗氧，可采用开放或闭合式、硬膜外或硬膜下冷却液灌洗，温度5～15℃。
4.手术治疗
手术治疗的目的是为保全患者的生命、改善神经功能的障碍。手术通常作减压、清除异物及血肿，应防止感染及脑脊液漏。
