开放性手外伤_Kai Fang Xing Shou Wai Shang

一 概述

骨科急诊患者中，手外伤占就诊人数的四分之一，而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。如果早期处理正确，常可避免再做二期手术，如果损伤严重，不能在早期进行修复，也应在早期手术时尽量为晚期修复创造条件。

二 病因

本病是由于外伤性因素引起，致伤因素多种多样，如物体砸伤，刀伤，玻璃割伤，机器砸伤和炮炸伤等都可以引起开放性手外伤。

三 临床表现

本病主要表现为伤口处出血，合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍，另外最主要的问题是外伤导致的感染和直接暴力所致的开放损伤。

四 检查

可采用的检查方法有X线检查，患肢功能检查等。

五 诊断

根据外伤史、临床表现和实验室检查可以明确诊断。

六 治疗

初期外科处理是处理手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。

1.麻醉

手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。

2.清创

清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤（不是无菌伤口）以预防感染。但强调：

（1）要认真做好伤口清洗  虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。

（2）应遵循清创术的原理  由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。

（3）检查损伤组织，估计损伤程度及范围  在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带，观察组织（如肌肉、皮肤等）的循环。

3.处理损伤的组织

平时手外伤，只要条件许可应尽可能一期修复损伤的组织。如有掌指骨骨折，可用细克氏针经皮固定，也可以将克氏针针尾埋于皮下。如遇骨折粉碎或局部皮肤条件较差，可用微型外固定支架固定。对于断裂的肌腱、神经、血管，如无明显污染，覆盖其上的皮肤和皮下组织条件较好，可以一期缝合。否则留待二期处理。

4.闭合伤口

闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时，但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减。闭合伤口的方法有：①直接缝合；②游离植皮；③皮瓣覆盖。

5.包扎固定

手部损伤包扎固定很重要。骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。