史-约综合征_Shi - Yue Zong He Zheng
一 概述
史-约综合征是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变。又称Stevens-Johnson综合征。1922年，首先由Stevens和Johnson对该病进行了详细地描述。多形性红斑型Stevens-Johnson综合征的临床表现多种多样，发病突然，病变常出现在手脚的背侧和前臂、腿、脚掌、足底表面。而毒性表皮坏死溶解型的特点是皮肤的受损面积超过20%。口腔黏膜、唇黏膜、生殖器黏膜和结膜也可受累。还可伴发热、白细胞计数增多、肾功能衰竭、肺栓塞、胃肠道出血、脓毒血症等现象。
二 病因
在Stevens-Johnson综合征中，引起免疫反应的诱导因素尚不明确。虽然药物在Stevens-Johnson综合征的发生中起着重要作用，但其临床特点和实验研究并不支持它是一种速发型超敏反应。感染因素在其发病机制中的作用也尚未确定。
毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征患者的HLA-B12的阳性率明显增高。在磺胺类药物相关性毒性表皮坏死溶解患者，HIA-B12、HLA-DR7和HLA-A29的出现率显著上升。尚难以确定毒性表皮坏死溶解是否与遗传因素有关系。
三 临床表现
多形性红斑型Stevens-Johnson综合征的临床表现多种多样，该型病变发病突然，常出现在手脚的背侧和前臂、腿、脚掌、足底表面。其早期表现为环形红斑和丘疹，某些损伤能够相互融合成囊泡或水疱，也可出现荨麻疹斑。这种病变的持续时间不超过4周。伴发热、咽痛、不适、关节痛和呕吐。水疱性病变可累及口咽部黏膜、结膜、生殖器黏膜、唇、内脏。多形性红斑型Stevens-Johnson综合征病变所累及的皮肤面积小于20%。
毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的前驱症状为发热、结膜和皮肤的烧灼感，出疹常呈麻疹样，而且可累及面部和肢端。皮疹可以相互融合，从而导致大的水疱形成和皮肤剥脱。毒性表皮坏死溶解的特点是皮肤的受损面积超过20%。口腔黏膜、生殖器黏膜和结膜也可受累。还可出现发热、白细胞计数增多、肾功能衰竭、肺栓塞等现象。
眼部早期表现：Stevens-Johnson综合征时可发生非特异性结膜炎，但结膜炎常出现在皮肤受累之前，部分Stevens-Johnson综合征患者还会发生双侧卡他性、化脓性和假膜性结膜炎。另外可有严重的前葡萄膜炎。在该综合征的急性期可出现角膜溃疡，其持续时间一般为2～4周。
慢性眼病：由于炎症反应的存在，在慢性期常有结膜瘢痕形成。在球结膜和睑结膜发生粘连时，可出现眼眶囊肿。结膜杯状细胞破坏所引起的泪道瘢痕化可能导致泪膜异常。如果患者没有泪道瘢痕化，那么可能出现畏光。这些患者的泪膜异常多由黏液层缺乏、角膜干燥所引起。睑内翻和倒睫能够引起角膜上皮缺损。
继发性眼部表现：少数的Stevens-Johnson综合征患者可出现与倒睫、睑内翻、角结膜炎和睑缘炎无关的继发性结膜炎症。
四 检查
1.可行HLA-B12、HLA-DR7、HLA-A29相关的实验室检查
以资与毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征相鉴别。
2.眼部的组织病理学检查
多形性红斑型Stevens-Johnson综合征患者急性期眼部可发生广泛的小动脉和小静脉坏死，伴有胶原的纤维素样变性。在疾病的慢性期，角膜、结膜和眼睑的瘢痕化比较明显。
3.皮肤的病理学检查
多形性红斑型可发生表皮与基底膜分离的现象，也可有内皮水肿、淋巴细胞-组织细胞的血管周围浸润出现。在药物关联性Stevens-Johnson综合征还可出现嗜酸性粒细胞的增加。毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征与多形性红斑型Stevens-Johnson综合征的病理学改变相似。
五 诊断
1.发病急骤
一般先有程度不等的前驱症状、头痛不适，高热畏寒，关节疼痛或咽痛、口烂、唇部疱疹等明显的全身毒血症。约经1～3天，同时或相继出现黏膜和皮肤损害。
2.皮损为多形性
常于颜面腔洞附近或四肢出现鲜红或紫红斑，迅速形成水疱或大疱。疱液清澈或浑浊或呈血样。尼氏征阴性。
3.黏膜症状
口腔炎为早期表现咽峡疼痛，唇舌及颊黏膜肿胀、发疱糜烂出血或形成溃疡。流涎口角处形成褐色厚痂，影响张口及进食。鼻黏膜糜烂结痂，鼻出血。
4.两眼表现
可出现结膜炎、角膜炎、角膜溃疡或巩膜炎、虹膜炎全眼球炎等，甚至可以失明。
5.外阴、肛门症状
损害较晚，局部出现红斑水疱糜烂，溃疡损害。可引起排便排尿困难
6.其他
可并发中耳炎，继发支气管炎、肺炎、关节炎、心肌炎、脑水肿、肝损害等。严重者可有肠黏膜溃疡出血，坏死性胰腺炎。如肾脏受累，可出现蛋白尿、血尿、尿素氮增高等。
7.预后
如不适时处理，预后差甚至死亡。
六 治疗
1.全身性治疗
毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的治疗比较困难。此类患者的病变较严重，且需要特殊的护理和药物治疗，特别是对体液平衡、呼吸功能、营养状态的监护和病变部位的细致护理。50%以上的毒性表皮坏死溶解型患者死于脓毒血症，因此炎症的控制十分关键。应根据药物敏感试验的结果选择抗生素。局部的脱落皮肤可使用硝酸银溶液湿敷。生物性覆盖物局部的遮盖能够起到减轻疼痛、预防感染的作用。
2.眼部治疗
急性期应保持眼部清洁，包括结膜囊的频繁平衡盐液冲洗和预防性的抗生素使用。另外，人工泪液的频繁点眼也有利于维持角膜上皮的完整性。对本病引起的前葡萄膜炎可考虑使用环磷酰胺。
如果出现角膜穿孔，可考虑进行板层角膜移植或穿透性角膜移植。在急性期，也可以使用结膜瓣来覆盖眼表面。并可尝试进行睑球粘连的分离。
3.慢性眼部疾病的治疗
慢性Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解型的处理比较困难，而倒睫更加难以处理。医生可通过拔除、冷冻、氩激光、电解、睑板切开术来破坏睫毛。
瘢痕性睑内翻和结膜的表皮化能够导致角膜受损。可行内翻矫正联合黏膜移植。有时还可出现泪囊炎或溢泪现象，这时需要进行硅胶管泪道插入和泪囊鼻腔吻合术。
Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解型患者在结膜瘢痕和泪小管瘢痕后发生干燥性角膜结膜炎时，可使用适当的人工泪液来处理。医生可选用不含防腐剂的甲基纤维素制剂点眼，因为防腐剂可能会加重某些患者的干眼症。
局部应用糖皮质激素有助于控制炎症、预防进一步的睑球粘连。某些黏膜溶解剂如N-乙酰半胱氨酸能够抑制黏液丝形成和异常的黏液分泌。另外，外侧和内侧睑缘缝合术能够通过减少有效的眼表蒸发面积来改善眼部症状。绷带式角膜接触镜有助于保护角膜，预防永久性角膜上皮缺损。
局部及全身性应用的维生素A能够改善Stevens-Johnson综合征儿童患者的眼表面状况。可局部应用0.01%～0.05%的维生素A眼膏2次/天涂眼。
在处理由Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解型引起的永久性角膜上皮功能障碍患者时，可行角膜上皮成形术。
对那些角膜上皮愈合不良的Stevens-Johnson综合征患者，可考虑试用人工角膜。
