精神活性物质伴发精神障碍_Jing Shen Huo Xing Wu Zhi Suo Zhi Jing Shen Zhang Ai
一 概述
精神活性物质伴发精神障碍包括酒依赖、阿片类物质依赖、镇静安眠药麻醉剂依赖、兴奋剂依赖等以及其他精神活性物质（重金属以及其他物质中毒）伴发的精神障碍。在应用精神活性物质以后，紧接着产生心理生理症状行为或反应方式的改变（恶心、呕吐、心悸、痛觉迟钝等），同时使精神活动能力明显下降或社会功能明显下降，急性中毒或戒断可出现意识障碍或精神病状态，慢性中毒可出现人格改变、遗忘综合征和痴呆。
二 病因
1.个体素质因素
形成物质依赖的因素除社会、文化、教育、家庭、经济种族、职业、生活习俗等因素以外，还有内在因素，如遗传、代谢等，精神状态、心理状态等个体因素也是不可忽略的影响因素。
2.心理因素
（1）个人特点 具有反社会性、情绪调节差、易冲动、缺乏有效的防御机制、追求即刻满足的人格特点。
（2）药物的心理强化作用 ①正强化 多数成瘾性物质都有增加正性情绪作用。②负强化 成瘾性物质都有解除负性情绪作用。
（3）精神病理因素 精神疾病患者服用成瘾性药物以减轻症状。
3.生物学因素
（1）药物依赖和滥用具有家族遗传倾向。
（2）个体对药物的代谢速度、耐受性不同，成瘾的易感性也不同。
三 临床表现
1.巴比妥类及其他镇静安眠药依赖
巴比妥类及其他镇静安眠药因其具有耐药性与依赖性（精神依赖躯体依赖）已列入国际精神药物公约管制。现认为中短时作用的巴比妥类易形成依赖，并具有快速耐受性。其耐受性与依赖性平行发生，如戊巴比妥和司可巴比妥（速可眠）、最高日量分别达400毫克或600毫克，使用6～8周即可形成依赖。服用巴比妥类药物后可解除紧张、获得欣快感，以致产生强烈的渴求欲望，甚至到非服药不可的程度。其精神依赖较吗啡、可卡因、苯丙胺类弱。大剂量长期反复使用就会产生躯体依赖。其耐药性虽有增高，但不像海洛因，后者反复使用后可耐受初次剂量的1000倍。巴比妥类药物戒药后耐药性也迅速消失。
非巴比妥安眠药中，甲喹酮、水合氯醛、氯美扎酮（芬那露）均可导致依赖性，其中甲喹酮的依赖倾向最高，已有许多国家早已停止生产并禁止进口。
这类药物进入机体很快被吸收分布于全身的各种组织，进入脑组织的快慢取决于脂溶性的高低，司可巴比妥脂溶性较高，显效时间较快。巴比妥类在肝内经肝细胞微粒体中药物代谢酶的作用，使药物氧化而失效。氧化物可以呈游离状态或与硫酸结合由尿中排出。依赖性和耐药性的发展不如阿片类完全。耐药性的形成部分原因是由于药物的加速分解，另有部分是由于中枢神经细胞适应性的改变。其躯体依赖是在对中枢神经系统长期的中等程度的抑制形成的，长期反复服用此类药物均可出现程度不等的慢性中毒症状，并可涉及机体各个系统。
2.抗焦虑药依赖
临床上应用抗焦虑药以来有依赖性的抗焦虑药如：利眠宁、安定、艾司唑仑、氯硝西泮（硝基安定）等，临床上应用很广泛，且作用较明显，但同时有些人可体验到快感，因而很容易形成依赖。最早发现依赖的药物是甲丙氨酯（眠尔通），20世纪60年代初苯二氮类的应用日益广泛，在使用范围及总用量上均有取代巴比妥类、非巴比妥类以及其他类别的抗焦虑药物的趋向，对抗焦虑药有依赖性的病例相继在国内外均有报道。
3.其他镇痛药依赖
自从吗啡问世以来，临床医师在运用吗啡强镇痛作用的同时，始终为其依赖性所困扰。100多年来在临床上先后应用的哌替啶、美沙酮、喷他佐辛、芬太尼等其镇痛作用与依赖性均不能明显分开，其中镇痛新的镇痛效果可达到吗啡的1/3～1/5，如果反复使用可导致依赖，它不仅有精神依赖也有躯体依赖，其戒断症状为出汗、震颤、恶寒、肌痉挛、恶心、呕吐等，但程度比吗啡弱得多。
布桂嗪（强痛定）依赖国内已有部分地区先后报道，还有阿片类与布桂嗪混合或交替依赖的病例报道。使用布桂嗪后有阿片类的欣快感，停药后出现对药物的强烈渴求与吗啡类有交叉依赖。
另外，国内在用药调查中还发现滥用解热止痛药如阿司匹林、复方阿司匹林或其他水杨酸盐制剂等而导致依赖的，应引起重视。
4.苯丙胺类药物依赖
苯丙胺类药物具有典型的精神兴奋作用苯丙胺在临床上最早应用于治疗发作性睡病和脑炎后帕金森症。目前在某些国家中滥用，并发展成严重社会问题。我国目前仍为临床应用的药物之一，用量较小，服药时间短依赖者尚少见。由于它可提高精神兴奋性、解除疲劳，因此有些人为保持旺盛的精神而长期服用，从而形成依赖或苯丙胺精神病，大量使用还可引起昏迷甚至死亡。
苯丙胺可引起中枢神经兴奋，减少嗜睡及疲劳感，使患者机警、欣快。有中枢及周围拟交感神经的作用，能抑制突触部位对多巴胺的回收，使触突部位游离的多巴胺含量增高，小量如5～10毫克口服可解除疲劳，提高精神兴奋性。一般作用可维持约4小时，继之出现疲劳嗜睡等。如每天小量服用，很快产生耐药性。通常苯丙胺治疗剂量为10～15毫克/天，产生耐受性的有些患者每天用量可大于1克。苯丙胺类药物之间存在交叉躯体依赖性，依赖程度随用药的频繁而增强，用量加大又是增强其依赖程度的重要因素。苯丙胺的有效剂量与致死量相差很大，因此严重急性中毒少见。急性中毒时可有血压上升、出汗或恶心呕吐等。大量使用可引起精神错乱幻觉，严重者引起循环衰竭，昏迷甚至死亡。
5.可卡因类依赖
可卡因是一种中枢兴奋剂和欣快剂。常用方法有皮下注射及鼻吸2种，口服后在消化道被分解，效果明显减弱。可卡因对中枢及末梢神经的作用相同，主要抑制儿茶酚胺、去甲肾上腺素以及多巴胺的回收，干扰儿茶酚胺被单胺氧化酶的分解，产生强烈的中枢兴奋作用。
可卡因的药物效应与苯丙胺相似，其依赖的临床表现与苯丙胺依赖也十分相似。对人类来说，可以认为是最强的精神依赖药物之一，在反复使用中止后，未发现明显的躯体戒断症状。可卡因1次适量用药引起兴奋欣快、脸红、脉快。但欣快感消失后，出现情绪低沉恐惧、疲劳无力感，为了避免这种不快感与追求快感，使患者反复地渴求用药，即形成精神依赖。1次大量用药或小量短时间反复用药均可导致精神症状：情感以欣快为主，话多，可有短时间的幻视、幻触或幻听以及身体失重感，情绪不稳，敏感多疑，可有被害及嫉妒妄想类似精神分裂症偏执型。严重病例可见谵妄状态和大量幻觉。患者听到有人骂他，看见大量小动物或野兽等，幻触是可卡因依赖的特征性症状，患者感到皮肤痒、针刺感、有小动物在身上爬（又称Magnan征）。这种幻觉强烈难忍，以致患者不惜用刀把皮肤切开，想取走幻觉中的小动物。在此背景下可有冲动、伤人和自杀企图。患者可有瞳孔扩大（与吗啡及酒精依赖不同）、口干、耳鸣等。患者一般意识清晰，自知力缺如。精神症状一般于停药数天后消失，妄想则可在持续数周后消失。
闪回现象：可卡因依赖患者一旦停药可有短暂的不安，乏力及情绪低落等症状，但度过这一时期可恢复到接近正常。然而用药中止1个月以上，尽管体内并无此药存在，有时却突然出现用药时的类似症状，这种现象叫做闪回现象。以可卡因为代表的兴奋剂、致幻剂以及有机溶剂滥用多出现这种现象。其发生机制尚不清楚，饮酒或环境变化导致的心理应激变化也容易诱发闪回现象。
可卡因依赖患者为了避免不快感，不仅渴求对可卡因的反复使用，还常并用安定类和海洛因，导致多种药物滥用和依赖。患者用注射方式滥用时，局部易发生溃疡，吸入时发生鼻中隔穿孔，患者往往死于衰竭和呼吸麻痹。
6.大麻类依赖
印度大麻是仅次于阿片的古老致依赖的药物，其中枢作用有效成分为四氢大麻酚，由于世界上广泛滥用，对人体健康和工作能力的危害已成为世界许多国家关心的社会问题。低剂量长期使用突然停药后，戒断症状通常较轻，精神依赖也是中等程度。大量研究已证实动物和人对大麻能产生耐药性，少数研究表明不产生。习用以后，较小剂量仍能获得效应，给药的量及次数的多少对耐药性的发展是个重要因素。
吸入大麻后自身感到心情特别愉快、精力充沛、充满自信心、对周围的感知形象特别鲜明。可出现错觉、时间和空间障碍和感知综合障碍：事物的线条、形状和色彩发生变化；声音感知为音乐；时间空间感觉异常：空间变得宽广，时间过得极慢，手足变得非常轻，身体漂浮感等，并可出现色情兴奋伴有性欲亢进，欢乐的兴奋可转变为恐惧，还有人格解体及非真实感。第2阶段出现抑郁、不安、头痛、心悸、共济失调，最后以睡眠告终。
大麻慢性中毒进展较慢，停服后可较快地恢复。但长期持续大量使用亦可引起躯体和精神变化，有的在中止使用后还可长期残余躯体和精神变化：易激惹、好冲动、工作能力降低、意向活动减退、精神活动迟钝且耐受量降低，重者出现谵妄状态、幻觉妄想、瞳孔缩小、对光反应迟钝、口齿不清和痴呆状态，表面与麻痹性痴呆相似，有报道重症者的侧脑室、第三脑室比正常人有显著扩大，这些变化年轻人多见。
长时间大量服用大麻者可有“闪回现象”。即不用大麻时也可出现吸食大麻时的心理体验，可能与饮酒或对药物作用体验的想象有关。少数人可发生大麻性精神病，并可在严重的被害妄想支配下，发生攻击、破坏、自伤和伤人行为。大麻部分与可卡因症状相似。
四 检查
1.躯体检查
对吸毒者的体检除常规检查外，还必须注意皮肤有无注射毒品遗留的针迹，以前臂、下肢等静脉明显处为多；经常吸食毒品者可能会有鼻中隔黏膜充血和溃疡，甚至穿孔；长期吸食阿片者在没有及时使用毒品时会出现瞳孔散大，因为瞳孔不能因光线而自行调节，所以吸毒者畏光，而常常带墨镜。
2.病史采集
病史采集的内容主要包括吸毒史、吸食毒品种类、每日毒品剂量、每日吸毒次数、吸毒方式、有无耐药性、以往戒毒次数和戒毒方法、有无多种毒品滥用以及躯体疾病等。
3.精神检查
进行精神检查，目的是排除其他精神障碍，有伴随疾病时要同时治疗。通过观察、会谈、躯体和精神检查等方法收集患者有关的健康资料给予评估。
4.实验室检查
除常规检查外必须包括心电图检查、肝功能检查、血、尿常规检查、拍胸片或透视。对不能确诊的患者要做纳洛酮催瘾实验或阿片类尿液试纸的定性实验。
五 诊断
有确切的成瘾性药物的服用史，其用量时间足以引起精神障碍。使用成瘾性药物后出现心理和生理症状及行为改变，如出现躯体或心理症状、中毒依赖综合征、戒断综合征、精神病性症状、情感障碍、神经症样症状、智能障碍、遗忘综合征，以及人格改变等。社会功能受损。
1.巴比妥类及其他镇静安眠药依赖
巴比妥类及其他镇静安眠药首先要了解有无服用巴比妥类药物史，再结合典型的临床表现一般不难做出诊断。
2.抗焦虑药依赖
有依赖性的抗焦虑药有服用抗焦虑药（如安定）的事实，停药1周内出现戒断症状等临床表现，即可做出诊断。但对以幻觉、妄想为主的精神症状应与重性精神病相鉴别。
3.苯丙胺类药物依赖
首先有苯丙胺服用史及临床特征；其次排除非躯体疾患或其他精神疾患所致精神障碍。
4.可卡因依赖
可卡因是由古柯叶中提取的生物碱是一种中枢兴奋剂，有很强的精神依赖性，躯体依赖不明显。其临床表现与苯丙胺依赖相类似，诊断需有明显的可卡因滥用史，并对可卡因产生耐受性，撤药后出现精神症状和躯体症状。
5.大麻类依赖
有服用大麻史，或从患者身上嗅出大麻燃烧后的香味，以及典型的欣快焦虑猜疑以及时间、空间定向障碍等症状做出诊断。
六 鉴别诊断
注意排除躯体疾患或其他精神疾患所致精神症状对以幻觉、妄想为主的精神症状，应与重性精神病相鉴别。
七 治疗
治疗方法有以下几种：
1.药物剂量递减法
包括依赖药物和替代药物剂量的递减，适用于各种药物依赖者，如用药时间短、依赖程度轻可考虑1次停掉。巴比妥类及其他镇静安眠药的戒断症状常很严重，可引起癫痫大发作，甚至危及生命，因此递减速度因人和药而异，如身体健康的青壮年，依赖的药量也不太大，可在3～7天内停完。如体弱老年人、病程长的患者为避免戒断中出现心血管的意外或虚脱，宜缓慢减，可1～2周左右减完。戒药过程中使之略有不适，但能耐受不出现明显的戒断症状为宜。用替代递减法治疗阿片类依赖（如用美沙酮替代）已成为最常用的手段之一。国外关于美沙酮替代递减的用药原则多为“首日量维持3天递减先快后慢”用药时间通常为21天。该法虽能有有效地控制戒断症状，但波动较大，用药时间也较长，国内有采用此法的，也有根据美沙酮14天替代递减。个体化给药方法可使戒断症状程度轻和波动小。美沙酮替代递减法对阿片类依赖有肯定的疗效，但不能解决戒毒后的心理依赖。
可乐定快速无成瘾性戒毒治疗：可乐定为α2-肾上腺素能受体激动剂。临床通常使用为降血压药。20世纪90年代以来，有文献报道此药可解除阿片类药物的依赖性，由于其本身不具有成瘾性，所以是一种可以尝试的戒毒治疗药物。国内已有用此药戒毒的报道，烟草戒断选用尼古丁替代疗法，可乐定抑制中枢NE神经元的过度兴奋，达到消除尼古丁戒断症状的目的。
2.冷火鸡戒断法
指硬性停药，7～10天即完成戒断，简单快速，但痛苦较多，年老体弱者不适用。主要用于阿片类药物的戒断治疗。
3.支持疗法
各种支持疗法十分重要，以改善患者营养状况、减轻戒断症状及急慢性中毒症状为目标。
4.对症疗法
小量抗精神病药也适用于戒断症状的幻觉、妄想、谵妄状态等。但在巴比妥类镇静安眠药戒断时，应慎用以免促使痉挛发作。对癫痫发作者给予抗癫痫治疗。
5.综合疗法
对药物依赖患者的治疗单采用一种方法很难得到满意的临床效果。
（1）心理治疗 对所有患者都要应用支持性心理治疗或其他适用的心理治疗。
（2）行为治疗 ①厌恶疗法 A.电击法当患者吸烟时，予以电刺激使吸烟行为和电刺激后不适感相结合，建立条件反射从而对吸烟产生厌恶。B.快速吸烟法每6秒快吸深吸10口即会出现头晕恶心、呕吐等反应，从而对吸烟产生厌恶。C.想象疗法找到一个吸烟的不良场景通过想象产生厌恶。②松弛疗法 包括紧张调整法、肌电生物反馈法等。
