无痛性甲状腺炎_Wu Tong Xing Jia Zhuang Xian Yan

一 概述

无痛性甲状腺炎（PT）又称为静息型甲状腺炎（ST），是甲状腺炎的一种特殊类型。PT具有亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的共同特点，但又不完全相同。近年有人将其归为亚急性甲状腺炎，称之为亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，以区分亚急性肉芽肿性甲状腺炎（通常所称的亚急性甲状腺炎）。此外，本病尚有亚急性非化脓性甲状腺炎、产后无痛性甲状腺炎等名称。

二 病因

确切病因及发病机制尚未明确，有三种观点：

1.认为PT是亚急性甲状腺炎的一种罕见特殊类型。可能是一种新病毒株感染所致，或不同个体对同一种病毒的不同反应所致。

2.认为是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的一种特殊类型，属于自身免疫性疾病。

3.认为是病毒感染和自身免疫反应综合作用所致的一种特殊类型的甲状腺炎。病毒感染（有其地理、季节性）为发病诱因，致不同个体产生不同程度细胞免疫反应及某些特异个体，（如HLA-DR3和DR5等）产生自身免疫性抗体。

对于产后甲状腺炎，有人认为可能是一种原已存在的亚临床甲状腺自身免疫性疾病，产后由于机体免疫机制紊乱。自身免疫性甲状腺疾病在妊娠初期的3个月内，抗甲状腺抗体滴度可能是高的，但在妊娠中、后期抗体滴度下降直至消失。

PT与其他自身免疫性疾病（如1型糖尿病、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）并存或先后发生，也提示它是一种自身免疫性疾病。

遗传因素和环境因素（如高碘饮食）与PT的关系近年也多有报道，但仅限于一些相关性因素的研究报道。

三 临床表现

典型临床病程可分为4期：甲状腺毒症期（早期）、甲状腺功能正常期、甲状腺功能减退期（甲减）和恢复期。实际上多数病人并不能发现4个期，多数仅发现1～2个期。

1.甲状腺毒症期

发病突然，一般全身症状与其他疾病所致甲亢表现并无显著差别。其临床特点有：

（1）发病前一般无病毒感染的前驱症状，无高碘接触史。

（2）表现为轻度或中度甲亢，约10%病人可出现高代谢状态，无突眼和胫前黏液性水肿，约80%病人可无任何临床症状。

（3）无发热，约50%的病人血沉增快。

（4）约一半的病人甲状腺肿大，少数可伴有结节。

（5）甲状腺无痛亦无触痛，是PT的显著特点。

（6）无胫前的黏液性水肿。

（7）血清T₃、T₄、FT₃、FT₄和TSH变化在不同时期有不同表现。

（8）在甲亢期甲状腺¹³¹I吸收率明显下降和延迟，24小时吸收率在3%以下。

（9）约50%的病人弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润，组织纤维化和Hurthle细胞极少见，未见亚急性甲炎的肉芽肿改变。

2.甲状腺功能正常期

PT病人一般在2～6个月内症状缓解，血清T₃、T₄下降，碘131吸收率升高达正常水平，甲亢症状消退，此期可持续数周。

3.甲状腺功能减退期

1/4～1/3病人血清T₃、T₄可进行性下降而出现甲减，TSH升高，此期可持续1～6个月，通常不超过1年。临床可出现甲减表现。轻者可在短时间内自行缓解，极少发展为永久性甲减。

4.恢复期

临床症状消失，血清甲状腺激素水平和¹³¹I吸收率均恢复正常，部分病人不经过甲减期就直接进入恢复期。

四 检查

1.白细胞计数

正常，半数病人红细胞沉降率（ESR）升高，但多见第1h＜50mm。

2.甲状腺摄碘率

甲亢阶段多＜3%，且外源性TSH不能增加碘摄取率；因循环T4水平增高抑制了促甲状腺激素（TSH）的分泌及甲状腺滤泡上皮功能受损所致。恢复阶段甲状腺摄碘率回升。

3.激素测定

早期T3，T4增高，TSH降低，功能低下阶段及恢复期T3，T4，TSH相应发生改变。

4.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验

阴性。恢复阶段TSH对TRH重新有反应。

5.甲状腺自身抗体

大部分病人应用敏感的方法测定抗甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb）增高，但凝集法仅有一半病人呈阳性结果。TPOAb阳性率明显高于甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。甲状腺刺激抗体（TSAb）正常。

6.尿碘排泄

在正常高限或高于正常。

7.甲状腺组织及细胞学检查

有助于确诊。

五 诊断

1.甲状腺功能检查

T₃、T₄明显升高。血清甲状腺球蛋白升高，T₃/T₄<20:1（ng/μg）。也有作者认为FT₃/FT₄测定<0.24（nmol/nmol）能更客观反映无痛性甲状腺炎时的甲状腺功能情况。

2.红细胞沉降率

疾病早期正常或轻度升高，这与亚急性甲状腺炎显著不同。

3.碘131摄取率检查

在甲亢期，甲状腺碘131摄取率下降，TSH刺激也不能使其增加。

4.甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体检查

在半数病人可呈阳性，轻度升高。

5.组织病理学检查

针吸活检，表现为弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润，无肉芽肿改变，无桥本氏甲状腺炎所见的纤维化，无生发中心形成或罕见。

六 鉴别诊断

1.亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛且有明显压痛；病毒感染前驱症状常见于亚急性甲状腺炎；很少见于无痛性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎大多数血沉加快，可达100mm/第一小时；而无痛性甲状腺只有轻度增快。

2.Graves甲亢

Graves甲亢T₃、T₄值增高，吸131I率正常或升高;而无痛性甲状腺炎，T₃、T₄值增高，T₃/T₄<20∶1，FT₃/FT₄<0.24，吸¹³¹I率降低（常<3%）。可无突眼及胫前黏液性水肿，病程短至数周或数月。

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺质地韧，甲状腺自身抗体显著升高，针吸活检可以对鉴别有诊断意义。

4.与碘131降低的其他疾病鉴别

如碘甲亢、药源性甲亢等鉴别。

七 治疗

PT最主要的治疗应该是在早期，即甲状腺毒症期做出正确诊断以避免不适当的治疗。

1.β受体阻滞药

由于PT是自限性疾病，其甲亢可自行缓解，因此，多数人主张只用β受体阻滞药（如普萘洛尔）对症治疗，普萘洛尔30～60mg/d，分3次口服，在甲亢症状缓解后应及时停药。放射性碘和手术是不可取的。

2.糖皮质激素

可用泼尼松（强的松）30～50mg/d，逐渐减量至10～20mg/d，治疗4周以上。减量后的持续时间是直至血清学检查甲状腺功能恢复正常为止，以减少复发。使用时应注意糖皮质激素的副作用。

3.甲状腺素

甲减期症状明显者，可用小剂量甲状腺素治疗，多数病人会自行度过甲减期而恢复。甲状腺素的替代治疗一般为3～6个月，剂量为：左甲状腺素（左甲状腺素）25～50μg/d或甲状腺素片20～40mg/d，可根据血清T₃、T₄、TSH水平和病人临床症状而调整剂量。

4.治疗中应注意的问题

（1）首先应对可疑甲亢或亚急性甲状腺炎病例仔细鉴别，根据其临床特点诊断有无PT可能，可作FNAC或组织活检明确诊断。

（2）如诊为PT，禁忌手术或核素治疗。

（3）如为轻度至中度甲亢，仅对症治疗，常用普萘洛尔。甲亢症状严重，可考虑小剂量短期抗甲状腺药物治疗，一旦甲亢症状减轻，应立即停药。

（4）如类似亚急性甲状腺炎特征突出的病例，可早期少量使用激素治疗。

八 预后

甲状腺肿及甲状腺功能障碍对年轻妇女无真正危险性，但合并红斑狼疮者应引起重视。产后甲状腺炎病人急性期过后，半数病人仍有甲状腺肿，测定抗甲状腺抗体滴度仍高，TSH对TRH试验呈过度反应，再次分娩后产后甲状腺炎复发的危险性为25%～40%。