假性甲状旁腺功能减退_Jia Xing Jia Zhuang Pang Xian Gong Neng Jian Tui

一 概述

假性甲状旁腺功能减退是一种具有甲状旁腺功能减退症的症状和特征性体征的遗传性疾病。自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起甲状旁腺功能减退，是一种少见的家族性疾病，患者的甲状旁腺激素-PTH受体对PTH反应不完全或完全没有反应，患者临床表现为低钙性搐搦，实验室异常为低血钙伴高血磷，血PTH升高。

二 病因

假性甲旁减是由于PTH受体突变，对PTH反应减低或不反应，可表现细胞膜表面Gsa基因缺陷，或者腺苷酸环化酶-cAMP系统对PTH不反应，或者靶细胞对cAMP无反应，这些因素使得临床表现为甲旁减，但是生化测定PTH是升高的有少数患者可同时对多种激素有抵抗，如甲状腺和肾上腺皮质机能减退、糖尿病，如多发性内分泌腺机能减退症；有的患者血中尚可检出抗胃壁细胞、甲状旁腺、肾上腺皮质和甲状腺的自身抗体。

三 临床表现

症状主要由于长期血钙过低伴阵发性加剧引起下列症状：

1.神经肌肉症状

由于神经肌肉应激性增加所致。轻症仅有感觉异常，四肢刺痛、发麻、手足痉挛僵直，易被忽视或误诊。当血钙降低至一定水平时（80mg/L以下）常出现手足搐搦发作，呈双侧对称性腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，形成鹰爪状；此时双足常呈强直性伸展，膝关节及髋关节伸展；严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可发生喉头和支气管痉挛，窒息等危象危及生命；心肌累及时呈心动过速；膈肌痉挛时有呃逆；小儿多惊厥大多系全身性，像原因不明性癫痫大发作而可无昏迷、大小便失禁等表现。上述症状均可由于感染，过劳和情绪等因素诱发。女性在经期前后更易发作。血钙在70～80mg/L左右，临床上可无明显搐搦称为隐性搐搦症，若诱发血清游离钙降低或神经肌肉应激性增高时可发作，下列试验可使隐性者显示其病情：

（1）面神经叩击试验（Chvostek征）  以手指弹击耳前面神经外表皮肤，可引起同侧口角或鼻翼抽搐，重者同侧面部肌肉亦有抽搐。

（2）束臂加压试验（Trousseau征）  将血压计橡皮袋包绕于上臂，袋内打气以维持血压在收缩压之上，停止上臂静脉回流2～3分钟，可引起局部手臂的抽搐，类似“助产士手”（拇指内收）。

2.精神症状

于发作时常伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定向失常、记忆减退等症状，但除在惊厥时，少有神志丧失。精神症状可能和脑基底核功能障碍有关。

3.外胚层组织营养变性及异常钙化症群

常发现皮肤粗糙，色素沉着、毛发脱落，指（趾）甲脆软萎缩，甚而脱落；眼内晶状体可发生白内障。病起于儿童期者，牙齿钙化不全，齿釉质发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。患儿智力多减退。

4.特征性体征

典型患者常常有先天性发育缺陷，包括身材矮粗、体型胖、脸圆、颈短、第四掌骨和/或跖骨短。

四 检查

1.血液检查

血清钙常降低至80mg/L以下，严重者可低至40mg/L，主要是钙离子浓度的降低。血钙过低者宜同时测定血浆蛋白，以除外因血浆蛋白浓度低下而引起的钙总量减低。成年患者血清无机磷上升常在60mg/L左右，幼年患者中，浓度更高。血清碱性磷酸酶常正常或稍低。血清免疫活性甲状旁腺素（iPTH）水平在不同类型中可降低或增高。

2.尿液检查

当血钙浓度低于70mg/L时，尿钙浓度显著降低或消失，草酸铵盐溶液定性试验呈阴性反应。

3.生化检查

低血钙，高血磷，高PTH，碱性磷酸酶正常

4.X线检查

骨密度正常，脑基底节异常钙化，或多处异位钙化。

5.体态畸形

如身材较矮，颈短、第四掌骨和/或趾骨短而畸形，或软骨发育障碍等。

6.和假假性甲旁减鉴别

假假性甲旁减临床生化和骨骼表现是正常的，但有假性甲旁减的特异性体征。

五 诊断

本病对甲状旁腺激素有抗性。

1.具有甲状旁腺机能减退症的临床与实验室特征。

2.系显性遗传代谢性骨病，可有家族史。

3.躯体畸形如身材矮小肥胖、斜视、掌（跛）骨短小（第4掌骨常见）、短指（趾）等。

4.智力减退。

5.注射甲状旁腺激素后尿磷及cAMP排量无增多。

六 并发症

由于低血钙和高血磷，体内容易出现异位钙化，最常见的部位为颅脑的基底节钙化和晶状体钙化（白内障），个别患者出现肾钙化，严重者引起肾功能减退。

七 治疗

1.搐搦发作期处理

即刻静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml每日酌情1～3次不等，必要时辅以镇静剂如苯巴比妥钠或苯妥英钠肌注。同时补充钙剂和活性维生素D（1,25（OH）₂D₃-罗盖全）。如果没有活性维生素D制剂，也可用大剂量维生素D制剂代替，多数患者需要1～3万单位维生素D/每天，个别甚至需要10～20万单位/每天以上。补充大剂维生素D制剂时，注意避免尿钙过多，控制尿钙在每天40mg/kg之内。补充钙剂和维生素D制剂的目的是缓解低钙性搐搦，一般补充到临床症状消失即可，千万不要将血钙提高到正常值，否则高血磷容易引起异位钙化。

2.间歇期处理

目的在于缓解低钙血症症状，防止搐搦及异位钙化。

（1）宜进高钙、低磷饮食，不宜多进乳品、蛋黄及菜花等食品（含磷较多）。

（2）口服维生素D₂（骨化醇）或D₃，促进钙自肠道吸收，每日5万～20万单位。由于患者肾小管1a-羟化酶相对活性减弱，故如D₂或D₃效果不佳，可给予1，25-（OH）₂D₃，初剂为0.5μg，以后每1～2天增加0.25μg直至低钙血症症状消失，每日剂量可至2.0μg。1a（OH）D₃每日剂量约为2.0～4.0μg。

（3）如维生素D效果不理想，可试用双氢速固醇（AT-10）或活性维生素D-1a（OH）D₃。（AT-10）每日0.5～3.0ml（每毫升含1.25mg），其作用介乎甲状旁腺素和维生素D之间，疗效开始较维生素D快，促进磷排泄作用不及维生素D。维生素D、AT-10及1，25-（OH）₂D₃过量均可引起血钙过高症，久后伤及肾脏，并可因钙、磷浓度增高，发生异位钙化，故宜在用药期间观察尿钙及血钙变化，调整药量，维持血钙在正常值下限或略低于正常值。

（4）钙盐可口服碳酸钙，2～4克/每天，常和维生素D等药物同时使用。

（5）氯噻酮每日50mg和低盐饮食维持血钙正常。

（6）镁剂，少数患者经上述处理后，血钙虽已提高至正常，但仍有搐搦症则应疑及可能伴有血镁过低症，应使用镁剂，如硫酸镁50%10～20ml加入500～1000ml，5%葡萄糖盐水中静脉滴注，或用50%溶液肌肉注射、剂量视血镁过低程度而定，治程中须随访血镁以免过量。