成神经细胞瘤_Shen Jing Mu Xi Bao Liu
一 概述
成神经细胞瘤曾称神经母细胞瘤，起源于原始的神经嵴细胞。成神经细胞瘤属于神经内分泌肿瘤，可发生于交感神经链的任何部位，最常发生的部位是肾上腺髓质，占50%左右，其次是腹部交感神经节。颈、胸、骨盆部位的交感神经嗜铬细胞也会发生。在儿童中，是第3位常见的恶性肿瘤，仅次于白血病、脑肿瘤。本肿瘤约50%发生在2岁以前的儿童，约2/3的患儿在5岁前获得诊断。随着B超诊断技术的提高，甚至在产前即可获得诊断。偶尔发生于成人。
二 病因
病因尚不清楚。流行病学调查结果提示，本病有一定的地区性，在好发BurKitt淋巴瘤的非洲，很少发生。有报道称，本症易并发神经纤维瘤病和先天性巨结肠病。本病亦有家族性，提示具有遗传倾向。具家族性成神经细胞瘤的患者，常伴有1号染色体异常。
三 临床表现
临床症状取决于病变的位置和进展情况。患者常因腹部包块就诊。约70%的患者在初诊时已有转移，与转移有关的症状包括发热、全身不适、体重下降、骨痛、便秘或腹泻等。肿瘤压迫邻近器官可产生各种症状。发生于胸腹脊椎旁的交感神经节的肿瘤可产生脊髓压迫症，引起瘫痪；骶前成神经细胞瘤可引起尿频，排尿困难，便秘；胸部和纵隔部肿瘤可引起呼吸困难；颈部肿瘤出现霍纳综合征。肿瘤亦可分泌儿茶酚胺，引起高血压、多汗、心慌、心悸等症状。
在腰腹部常可触及或视见包块，腹部触诊包块呈结节状，固定，常超过腹中线。肿瘤转移到眼眶时，可发现眼球突出，眼眶上部出血；皮肤转移时可触及皮下结节；肝转移可使肝肿大；脑转移发生共济失调、斜视、肌痉挛。亦有转移到睾丸的报道。
此外，患者可出现两种较少见的临床综合征，即难治性腹泻综合征和急性肌痉挛脑病。发生腹泻的原因主要是肿瘤细胞可分泌血管活性肠多肽（VIP），肿瘤细胞分泌VIP是肿瘤成熟的指征。后者的临床特征是斜视眼阵挛、肌痉挛和躯体共济失调。推测其发生与小脑损害有关。肿瘤切除后，此综合征很快消失，但几个月后又可发生。
四 分期
1.Ⅰ期
肿瘤限于原发组织或器官。
2.Ⅱ期
肿瘤扩散到邻近的器官，但不超过身体中线，患侧的淋巴结可以受侵。
3.Ⅲ期
肿瘤扩散已超过中线，双侧区域淋巴结受侵。
4.Ⅳ期
有远处转移，主要侵犯骨髓，软组织和远处淋巴结。
5.Ⅳ～S期
是一个特殊类型，原发肿瘤限于Ⅰ期或Ⅱ期，但有远处转移。远处转移限于肝，皮肤或骨髓。但没有放射线所见的骨转移。这一期的患者多在1岁以内。
五 检查
1.实验室检查
70%～90%的患者尿儿茶酚胺及代谢产物增高，测定患者24小时尿香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）不仅对诊断，而且对判断疗效及复发均有帮助。VMA/HVA比值≥1.5，提示患者预后较好。亦有人测定患者尿中胱硫醚和血浆CEA，两者水平增高说明预后差，对诊断无特异性。Ham等1981年发现血清铁蛋白水平与肿瘤预后有密切关系，测定血清铁蛋白水平增高者几乎多有骨转移，血清铁蛋白水平正常者预后较好。测定神经元特异性烯醇酸（NSE）水平对诊断和预后的判定有重要临床意义，一般成神经细胞瘤患者血清NSE水平增高，切除肿瘤后水平下降，复发后NSE水平再次升高。
2.影像学检查
影像学检查的目的是确定原发肿瘤的部位、肿瘤与周围脏器及大血管的关系和是否有远处转移，有助于肿瘤的分期，指导手术治疗。
（1）X线 腹部平片50%～60%的患者可见肿块阴影内有散在的呈斑点状钙化灶。有骨转移的病灶，其X线片上呈现溶骨性变化，且骨膜下有新骨形成。如果肿瘤起源于肾上腺，静脉肾盂造影片上可见患侧肾脏被推向外下侧，肾集合系统无破坏，肾功能多数正常。如果肿瘤起源于脊椎旁交感神经链，同侧输尿管向侧方移位，甚至压迫，使患侧肾积水，功能受影响。
（2）B超检查 可了解肿瘤大小和范围。一般成神经细胞瘤的B超特点是圆形或椭圆形，体积大，内部回声不均，有囊实性成分。彩超可示肿瘤血运丰富。发现散在的强回声提示肿瘤有钙化。通过彩超亦可了解肿瘤与大血管之间的关系。
（3）CT检查 对肿瘤定位和了解与周围结构的关系极为重要，同时可发现淋巴结转移灶和远处转移灶，定期检查对评价术后疗效亦有帮助。
（4）MRI检查 并非作为常规。如肿瘤与周围血管关系密切，肾上腺区肿瘤与肝脏和肾脏在CT片上关系不清时，MRI可从冠状位片上对进一步明确上述关系有较大的帮助。
（5）下腔静脉造影检查 如肿瘤体积大，呈浸润表现，与大血管关系密切，尤其下腔静脉有梗阻征象，MRI检查不能满意明确它们之间的关系，或为了手术需进一步了解下腔静脉梗阻的程度，是否建立了侧支循环，这时行下腔静脉造影对指导临床有重要意义。
（6）放射性核素骨扫描 可比普通X线片提早6个月发现骨转移灶。骨扫描常用99mTc，可发现不规则的溶骨性缺损和骨膜反应。
3.骨髓穿刺检查
约50%的成神经细胞瘤的患者骨髓受侵犯，故骨髓穿刺检查常可明确诊断。凡怀疑患成神经细胞瘤的患儿术前均应作骨髓穿刺活检。应注意骨髓腔有肿瘤侵犯，不一定伴有X线可见的骨转移灶。
六 诊断
成神经细胞瘤的诊断应以本病的临床特点和表现为线索，结合实验室检查和影像学检查。首先对本病定性和定位，然后还要进行准确的肿瘤分期。
七 治疗
目前对神经母细胞瘤治疗的方式有手术治疗、放疗和化疗。
1.手术治疗
对Ⅰ期和部分Ⅱ期的肿瘤以手术完整切除效果较好，不需配合化疗和放疗。Ⅱ期和Ⅲ期的肿瘤如手术能切除肿瘤，怀疑有残留或VMA未降至正常，应联合应用放疗及化疗。对部分Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤手术难以完整切除，仅能达到部分切除或活检目的，术中可置放银夹，作为术后放疗的标志，对Ⅳ期肿瘤，一般可先采用化疗或放疗，待肿瘤体积缩小后再手术。对Ⅳ～S期的患儿，尤其小于6个月的患者，常不需治疗或很少治疗，肿瘤常可自然消退。对临床上估计原发瘤能手术切除时，才行手术探查。经观察如病变进展，则采用放疗和化疗。手术前应了解肿瘤与周围组织关系，转移灶情况，纠正贫血、代谢紊乱和全身情况。手术以经腹途径，大的肿瘤采用腹部横切口。肿瘤侵犯肾脏，对侧肾功能好时，在切除原发瘤时一并切除肾脏。如不能完整切除肿瘤时，则应在安全范围内尽量切除，并取淋巴结活检。
2.化疗
化疗为Ⅲ、Ⅳ期肿瘤主要治疗方法，亦可用于大肿瘤的手术前准备、肿瘤术后残留及转移的病变。目前多采用联合治疗方案，常用的药物有长春新碱（VCR），环磷酰胺（CTX）、阿霉素（ADR）和顺铂（CDDP）等。联合方案如VCR＋ADR＋CDDP，CTX＋ADR等，总的有效反应率达50%～90%。
3.放疗
成神经细胞瘤对放疗敏感，但对1岁以下的患儿及Ⅰ、Ⅱ期肿瘤一般不用放疗。对部分Ⅱ期和Ⅲ期的肿瘤可在肿瘤切除后加用25～35Gy的放疗，有一定的好处。放射治疗对有骨转移的患者有止痛作用，一般用3～5Gy。
八 预后
成神经细胞瘤的预后与肿瘤生长的部位、患者年龄、分期、组织分化程度等因素有关。一般生长在颈部、纵隔、肾盂的肿瘤比腹部的肿瘤预后好。患儿的年龄越小，其预后越好。年龄小于6个月，Ⅱ期或Ⅳ～S期肿瘤常可自发消退。亦有人发现成神经细胞瘤可分化为良性神经节细胞瘤。肿瘤细胞分化程度越高，预后越好。淋巴结受累，血浆铁蛋白水平高和血浆NSE水平高等因素提示预后较差。
