原发性皮肤淀粉样病变_Yuan Fa Xing Pi Fu Dian Fen Yang Bing Bian

原发性皮肤淀粉样病变系指淀粉蛋白沉积在正常的皮肤内，而没有其他系统的受累。目前已确认有许多亚型。其特征为皮肤损害和真皮内淀粉样蛋白沉积。典型皮疹、组织病理学改变和特殊染色显示淀粉样蛋白是诊断该病的主要依据。Nomland试验阳性有助于确诊。

二 病因

病因不明确。可能与长期搔抓摩擦、遗传、病毒和环境因素等有关。结节型原发性皮肤淀粉样变可能是髓外浆细胞瘤，因为其原纤维属免疫球蛋白AL型，所以被认为是克隆扩增的浆细胞在局部产生异常轻链的结果。淀粉样苔藓和斑状淀粉样变病的原纤维不与抗AA蛋白或前白蛋白的抗体结合，虽然其沉积物中常有抗体及补体沉积，但由于易被洗脱，故它们不是构成原纤维的成分。免疫组化发现抗角蛋白抗体与真皮中的淀粉样沉积物呈强染色反应，故目前认为淀粉样物质是由于灶性表皮损伤，角质细胞纤维变性，继之凋亡，纤维团块（胶样小体）脱入到真皮转变而来。也有人提出淀粉样变苔藓患者对真皮乳头中胶样小体的特殊免疫耐受有利于其被巨噬细胞和成纤维细胞转变成淀粉样物质，而在扁平苔藓，因炎症显著，促进了胶样小体的消除。

三 临床表现

1.淀粉样苔藓

又称苔藓样淀粉样病变，是原发性皮肤淀粉样病变的丘疹型。中年人多见，两性均可发生。皮疹常对称分布在两小腿胫前，其次在臂外侧、腰、背和大腿、腓部、踝、足背、腹、胸壁、龟头等也可累及。初起为针头大的褐色斑疹，而后形成稍隆起的丘疹，逐渐增大，直径可达2厘米左右，呈半球形、圆锥形或多角形扁平隆起，质硬。皮疹呈棕色、褐色、褐黑色、黄色或近似正常肤色，表面光滑发亮类似蜡样，或有少许鳞屑，或角化过度和粗糙，顶端多有黑色角栓，剥离后留脐样凹陷。早期皮疹散在，以后密集成片，但不融合，边缘仍可见散在的丘疹；小腿和上背的皮疹沿皮纹呈念珠状排列，具特征性。自觉瘙痒或剧痒，局部搔抓是本型的主要症状，搔抓可先于皮疹1～2月。若长期搔抓，可发生苔藓化或丘疹融合形成苔藓样斑块，表面呈疣状，类似慢性单纯样苔藓或肥厚性扁平苔藓。皮疹处常有色素沉着或色素减退。病程慢性，无自愈倾向，一般不影响患者的健康。

2.斑状淀粉样变病

好发于中年以上女性，主要见于背部的肩胛间区，亦可发生于四肢，尤其是伸侧，偶尔累及胸部和臀部。皮疹为成群的1～3毫米大褐色或紫褐色斑疹，可融合形成特征性的网状或波纹状外观，具有诊断价值。自觉轻度至中度瘙痒，约1/5的患者无痒。

斑状型皮肤淀粉样变和苔藓样皮肤淀粉样变关系密切，两型的发生和组织病理学特征相同，若两者的皮疹同时存在，称混合型皮肤淀粉样变病。两者可互相转换。

3.皮肤异色病样淀粉样变

常见于男性，临床分为青春期前发病和成年发病两类。皮疹主要分布于四肢，也可累及躯干和臀部，发展缓慢。有皮肤萎缩、毛细血管扩张、弥漫性灰褐色色素沉着、和散在豆大的色素减退斑等皮肤异色病的改变。可伴有苔藓样丘疹和水疱。自觉不同程度的瘙痒或不痒。本病又分为两型。一型为出生后至青春期发病，除皮肤异色、丘疹、水疱、掌跖角化外，尚有光过敏和身材矮小等。另一型为成年发病。

4.结节型皮肤淀粉样变

较为罕见。好发于中年，女性多见。可发生在面、躯干、四肢及生殖器。皮疹单发或多发，为数毫米至数厘米大坚实的结节或斑块，表面光滑，淡红色或黄褐色，可有毛细血管扩张或淤点；结节中央的皮肤有时萎缩和松弛，指压有疝样现象，类似斑状萎缩，或呈大疱样外观。病程可持续数年，部分患者以后可转变成副蛋白血症或典型的系统性淀粉样变病。有些患者伴发糖尿病、干燥综合征等。

5.肛门、骶骨部皮肤淀粉样病变

本型少见，男性多见。病因不明。可能与压迫、摩擦等机械性刺激有关。发生在肛门和骶骨部，皮疹为角化过度性色素沉着斑，暗褐色，手掌大小，以肛门为中心呈放射状或扇形线条排列，类似斑马的色素性条纹，若角质高度增生，色素性条纹可不清楚，但将皮肤绷紧后仍可见到。自觉瘙痒或不痒。

6.摩擦性皮肤淀粉样病变

主要由于患者用尼龙毛巾、刷子或背爪子长期摩擦和搔抓，使皮肤损伤、表皮剥脱、发炎，最后形成苔藓样改变。已有少数家族遗传史的报道。本病多见于成人，好发于易摩擦的部位。如肩胛部、肩胛间和四肢伸侧。皮疹为深褐色斑块或斑片，表面呈波纹状，有轻度脱屑，境界不清楚，常可见抓痕或血痂。自觉瘙痒。病程慢性，5～10年不等。

7.大疱性淀粉样病变

已报道的几乎均为系统性淀粉样病变。无系统损害的十分罕见，至今仅报道4例。临床表现除有瘙痒性斑块色素沉着、丘疹、斑块外，还有水疱和大疱，无系统受累。

四 检查

1.组织病理检查

斑状和苔藓样皮肤淀粉样变病的淀粉样蛋白沉积物局限于真皮乳头，大小不等团块状，与表皮间有裂隙。HE染色显伊红色性无结构的玻璃样物质，与周围胶原纤维不易区别，沉积物与表皮间有裂隙，其上表皮萎缩，基底层液化变性和色素失禁。此型不累及血管和附属器。苔藓样淀粉样蛋白沉积物较斑块状型的多，可充满整个乳头，但有时仅见于少数乳头。苔藓样型的表皮有棘层肥厚颗粒层增厚和角化过度，而斑状型的表皮多无此改变，但色素失禁较前者明显。结节型皮肤淀粉样变病的表皮萎缩变薄，表皮突消失。表皮下大块状淀粉样物质从真皮扩展至皮下。血管壁可因淀粉样物质的沉积而增厚，汗腺、脂肪细胞周围也可受累，真皮内伴有慢性炎症细胞浸润。

PCA综合征的组织病理改变类似苔藓样和斑状皮肤淀粉样变病，不同之处是其血管周围有淀粉样蛋白沉积。

肛门、骶骨部型的表皮示角质层增厚、棘层增生、皮突不规则延长，真表皮交界处的淀粉样蛋白沉积物似刷过一样，并以花瓣状形成与基底细胞相连，在毛囊周围淀粉样蛋白呈鞘状沉积为其特征。

摩擦性皮肤皮肤淀粉样病变的表皮先轻度网篮状角化过度，基层及棘层下部的细胞内黑色增加，真皮上层嗜黑素细胞增多，血管周围见淋巴细胞浸润，乳头层内有少数小球状淀粉蛋白沉积。

大疱性淀粉样病变的水疱位于表皮下，疱内可有嗜酸性白细胞，淀粉样蛋白沉积在真皮乳头，真皮上层有淋巴细胞和嗜酸性白细胞浸润。表皮可有棘层肥厚和角化过度。

2.可有血沉加快，球蛋白异常如α或γ球蛋白升高

Nomland试验是把1.5%的刚果红溶液注入可疑皮损的皮内，24～48小时后仅有淀粉样蛋白处残留红色，用皮肤显微镜检查该病阳性率可达80%。

五 诊断

典型皮疹、组织病理学改变和特殊染色显示淀粉样蛋白是诊断该病的主要依据。Nomland试验阳性有助于确诊。

六 鉴别诊断

应与神经性皮炎、结节性痒疹、肥厚性扁平苔藓、胶样粟丘疹、类脂蛋白沉积症、炎症后色素沉着、大疱性类天疱疮、获得性大疱性表皮松解症和卟啉病等鉴别。

七 治疗

结节型可手术切除或选用刮除术、烧灼、冷冻、皮肤磨削术、CO₂激光或脉冲染料激光等疗法，但易复发。斑状或丘疹型可口服抗组胺药物止痒、局部外用强效皮质类固醇激素、卡泊三醇或光疗，也可局部注射糖皮质激素，但疗效多不显著。苔藓样型也可选用皮肤磨削术。有报道外用DMSO或维A酸类药物特别是第二代阿维A酯或阿维A对部分患者有效。