区域性胰腺切除术_Qu Yu Xing Yi Xian Qie Chu Shu

一 概述

1935年Whipple首次报道胰十二指肠切除术，此手术便成为治疗早期的胰腺头部癌、胆总管下端癌、乏特壶腹周围癌等肿瘤的经典手术。然而由于胆总管下端、胰腺、十二指肠所处的位置，使手术很难整块切除肿瘤及其邻近组织和区域淋巴引流，所以手术后能达到5年治愈者为数甚少。为提高胰腺癌的手术切除率和扩大整块切除胰腺的范围并包括其引流的淋巴组织，1973年Fortner提出“区域性胰腺切除术”的概念和手术方法。

二 麻醉方式及术前准备

1.麻醉方式

硬膜外麻醉或全麻。

2.术前准备

（1）心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。

（2）胸部X线摄片。

（3）提高凝血酶原活动度。

（4）纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

（5）静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

（6）对有梗阻性黄疸患者，术前1周口服胆盐制剂。

（7）术前晚上服雷尼替丁以降低胃酸。

（8）应用预防性抗生素。

（9）术前放置胃肠减压管。

三 适应证

1.胰腺导管癌。

2.胰腺癌局部浸润或局部淋巴结转移尚在可切除范围。

四 禁忌证

1.用典型的Whipple手术可处理者。

2.局部侵犯或淋巴结转移已超出能够根治切除的范围者。

五 手术步骤

根据Fortner的经验，手术由5个步骤组成，并且根据对肠系膜上动脉是否做切除及重建，将手术分成Ⅰ型和Ⅱ型：

1.区域性胰腺切除术Ⅰ型

手术大体步骤：①腹腔内探查。②切开肾筋膜在下腔静脉，腹主动脉、肾脏血管之前清除淋巴组织，并使胆管、门静脉、肝动脉、下腔静脉、肾静脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉等血管达到“骨骼化”。③切断空肠，切断胃体部，切断胰腺。④做门静脉与肠系膜上静脉的对端吻合。⑤胰管与空肠的吻合，胰管内可放置一支撑导管。⑥行胆管空肠端侧吻合，最后做胃空肠端侧吻合。⑦缝闭腹腔内系膜间的空隙。腹腔内左、右侧分别放置引流。

2.区域性胰腺切除术Ⅱ型

本术式是在Ⅰ型的基础上附加动脉的切除和重建。

六 术后并发症

1.肺部并发症如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张、肺炎、胸腔积液、呼吸交换障碍。

2.休克、低血压、心力衰竭、心律失常。

3.感染包括败血症、伤口感染、腹腔内脓肿、腹膜炎、真菌感染。

4.胃肠道出血及腹腔内出血。

5.胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘。

6.多器官衰竭。

7.消化性溃疡。

七 术后护理

1.患者放置在外科重症监护病室。

2.保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。

3.确保肾脏灌注。

4.胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除。

5.雷尼替丁静脉内注入预防应激性溃疡。

6.输冷冻新鲜血浆补充淋巴液。

7.针对血糖水平和尿糖情况给予胰岛素。

8.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

9.肠道外营养，至患者已能经口进食足够的热量。

10.补充胰酶制剂。

11.持续辅助呼吸至呼吸功能恢复。

八 注意事项

手术过程中应有各项重要生理指标的监测，维持血循环动力稳定和重要脏器的充分灌流，避免发生缺氧、低血压、少尿、酸碱平衡紊乱等。术中应使用预防性抗生素。

九 术后饮食

禁食，持续胃肠减压至胃肠功能恢复。