腹腔镜腹股沟疝无张力修补术_Fu Qiang Jing Fu Gu Gou Shan Wu Zhang Li Xiu Bu Shu

一 概述

腹腔镜技术引入外科手术领域是从上世纪九十年代开始的，腹股沟疝的腹腔镜无张力修补术也始于那个时期。

腹腔镜腹股沟疝修补术的入路和手术步骤与开放手术是有显著差别的，疝外科医生从开放腹股沟疝无张力修补术转换到腹腔镜腹股沟疝无张力修补术需要一个过程。当然两种手术还是有相同之处的，但又有各自的特点，适用的患者情况也不完全相同。

首先，从本质上说开放和腹腔镜的腹股沟疝无张力修补术是一致的，都是采用补片实现无张力修补，都是将补片放置在腹股沟疝发生的区域。只要手术规范到位，两者的修补效果是完全一致的，复发率都是很低，不会高于1%。

两者的区别是操作的途径不同：开放手术是通过腹股沟区域一个4～6cm的切口完成操作，而腹腔镜手术是通过下腹壁高于腹股沟区的位置打三个0.5～1cm的小孔放置镜头和器械完成全部操作。前者需切开腹股沟区域的腹壁，对腹壁和精索的创伤较大，局部神经损伤的可能较大；而后者对腹壁和精索的创伤较小，因此患者术后的恢复通常较快，此外神经损伤的可能较小。腹腔镜手术完全是在直视下完成解剖分离和补片放置，这一点比一些腹膜前放置补片的开放手术更精确。同时，腹腔镜非常适用于双侧疝和复发疝。主要原因是腹腔镜通过三个穿刺孔能够同时完成两侧手术，而开放手术通常只能是左右各一个切口，创伤较大；复发疝患者已经有过一次或多次手术史，腹壁的解剖会有一定程度的改变，通过腹腔镜从缺损后方进行观察和操作比从外面解剖进去的开放手术更直接和方便。同时腹腔镜手术还能探查对侧，及时发现无临床表现的对侧隐匿疝。

腹腔镜腹股沟疝无张力修补术包括全腹膜外腹膜前修补（TEP）、经腹腔腹膜前修补（TAPP）和腹腔内补片修补（IPOM）三种术式，临床以前两种为主，都是把补片放在腹膜前间隙。而IPOM手术是将补片放置在腹腔内，由于腹膜的移动度相对较大、在腹股沟韧带以下补片不能很好地固定，因此术后复发率相对较高；同时补片放置在腹腔内并发症相对较高，需要防粘连补片和固定装置，费用相对昂贵。因此IPOM仅适用于复发疝或其他因素导致不能在腹膜外放置补片修补的情况，采用最少。

二 麻醉方式及术前准备

1.麻醉方式

全身麻醉

2.术前准备

（1）术前应做体格检查和必要的各项辅助检查，高龄患者应特别注意心肺肝肾等重要脏器功能；

（2）术前戒烟；

（3）手术前一日或当日完成手术区皮肤准备；

（4）服用阿司匹林患者应在内科医生指导下停药或调整用药方案；

（5）有上呼吸道感染，慢性咳嗽、慢性便秘或存在其他使腹内压持续升高的情况时，应待其得到控制或改善后再手术。

三 适应证

1.适用于成年人各种类型的腹股沟斜疝、直疝和股疝，尤其适用于双侧疝、开放术后复发疝、怀疑对侧存在隐匿疝、嵌顿疝以及需要尽早恢复生活工作的患者；

2.少部分青少年患者，主要是疝较大或者疝囊高位结扎后复发的。

四 禁忌证

1.不适合全麻或者全麻风险大的高龄或者严重脏器功能障碍患者；

2.巨大疝、进入阴囊的难复性疝；

3.下腹部做过大手术的，尤其是前列腺、膀胱手术（相对禁忌）。

五 手术步骤

手术大体步骤如下：

1.建立气腹，建立穿刺孔，通常采用三孔法；

2.分离修补范围的间隙和处理疝囊（不同手术方式有较大区别）：TEP完全在腹膜外进行，建立穿刺孔后分离建立空间游离腹膜前间隙，要将耻骨肌孔范围做完整游离，期间游离或横断疝囊；TAPP先进入腹腔，然后切开腹股沟区域的腹膜，游离腹膜前间隙，期间游离或横断疝囊；IPOM手术一般都在腹腔内操作，不进入腹膜前间隙。

3.放置补片覆盖修补缺损，TAPP需再关闭腹膜；

4.撤除气腹，关闭穿刺孔。

六 术后护理

1.术后暂时平卧，如有恶心呕吐请将头偏向一侧，以免发生误吸等。麻醉完全清醒后如需下床活动务必有人陪护，以后可逐步增加活动量，但需量力而行。

2.通常术后禁食6小时后可酌情进食适量半流质并逐步过渡到普食，建议多吃蔬菜水果等有利于排便的食物，在无排便的情况下避免进食牛奶、豆浆、豆制品等易引起腹胀的食物，如有排便困难可请床位医生应用开塞露或缓泻药。

3.高龄及有前列腺肥大的患者麻醉后将放导尿管，一般于术后一到二天拔除；不放导尿管的患者有尿意应尽早排尿，切忌憋尿引起尿潴留；个别患者会因麻醉等导致排尿困难，先可用热敷、按摩、流水诱导等方法，如不能奏效则需导尿。

4.穿刺孔有显著疼痛的可以要求医生使用止痛药物。

七 注意事项

术后1～2周可恢复基本日常生活和工作（脑力劳动），术后两个月内避免增加腹压的因素，如感冒引起的咳嗽、打喷嚏以及便秘等，避免负重、长时间步行、反复上下楼、骑自行车、驾车以及体育锻炼，以后活动量可逐步增加，至术后2～3个月后可完全恢复正常生活和工作。