闭孔疝_Bi Kong Shan

一 概述

腹腔脏器经髋骨闭孔向股三角区（由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌内缘组成）突出的腹外疝称为闭孔疝。闭孔是盆腔通至大腿的孔道，由耻骨和髋骨的坐骨部分形成的圆孔，它位于闭孔膜上方，其大小可容纳指尖，内有少量脂肪填入。闭孔管是一纤维骨性组织，长2～2.5cm，有内、外两个口。内口有腹膜，由闭孔沟的起端与闭孔内肌及其筋膜围成。外口位于耻骨肌的深面，由闭孔沟的末端与闭孔外肌及其筋膜围成，管内通过闭孔神经及血管，闭孔疝位于耻骨肌的深层，股三角区的下端，在闭孔肌的上方，耻骨肌和内收长肌之间。闭孔疝多发生于消瘦的老年妇女，这与妇女的骨盆宽阔，闭孔也相对较宽大有关。疝内容物多为小肠，也可为结肠、膀胱、卵巢等。

二 病因

1.局部薄弱

闭孔管为闭孔疝的发生提供了潜在的通道，但并非一定发生疝，只有局部组织薄弱，如闭孔外肌破裂、向尾侧移位或闭孔膜异常薄弱等，在腹内压的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通过破裂闭孔外肌突出，或在闭孔外肌上方同闭孔神经和闭孔血管一同穿出闭孔内口，亦可在闭孔外肌下方突出。

2.盆底组织退变

此疝好发于老年高龄患者，大多发生于70～80岁。

3.闭孔管宽大

闭孔疝女性患者多见，这与女性闭孔管较男性宽大、平直有关。生理上由于多次妊娠、腹内压增加，亦可造成女性会阴过于松弛且宽大。

4.消瘦

多病体弱、营养不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可导致闭孔内口失去腹膜外脂肪组织的衬垫保护，覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。

5.腹内压增高

导致腹内压增高的疾病有慢性支气管炎、长期咳嗽、习惯性便秘等。

三 临床表现

闭孔神经位于闭孔的外侧壁，闭孔疝嵌顿后常压迫神经，主要症状是闭孔神经分布区从腹股沟部和大腿内侧放射到腘窝的刺激性疼痛、感觉异常或麻木，咳嗽或用劲时疼痛加剧，但患侧下肢屈曲、内收、内旋时疼痛减轻，有时可消失。严重的患者常屈曲大腿，不敢伸直。大腿内侧刺裂痛又称为Romberg-Howship征。做直肠或阴道指检时，在骨盆前壁处可扪到条索状的疝囊颈部。患者多呈屈髋位，当髋伸直或旋转活动时，可加重疼痛。在膝内侧上方约10厘米的部位，多可发现感觉过敏区。在腹股沟韧带下方的隐静脉裂孔内侧，即闭孔肌部位可扪及一稍有隆起的圆形肿块，并伴有压痛。

四 检查

当临床并发症发生时，实验室检查会有阳性发现，如白细胞计数增加。

1.X线检查

（1）腹部及骨盆X线平片  有以下影像特征：①一般肠梗阻影像表现；②梗阻近端扩张的小肠和气液平面固定在盆腔耻骨上方，改变体位后复查此征象不变；③闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔，此为闭孔疝的典型X线表现。

（2）疝囊造影  适应于肠梗阻症状间歇性出现者。发作间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝的疝囊。

（3）CT扫描  CT扫描有助于本病的诊断。未嵌顿时骨盆扫描可见闭孔肌和耻骨肌之间有低密度致密影，肿块表现为较对侧明显不同的含气密度及肠管扩张；嵌顿后可见肠影从闭孔内侧进入闭孔，且该闭孔内肠影以上的肠管有肠梗阻征象，即可诊断闭孔疝。

2.B超检查

在压痛部位可见到异常的肠管反射波。

五 诊断

因闭孔管狭窄，周围组织坚韧，疝内容物很难自行回纳，疝囊多数经闭孔管突出到耻骨肌深面，肿块多不明显，故容易发生疝嵌顿和绞窄。患者表现为急性肠梗阻但无典型的疝肿块，常并发剧烈的腹痛。此时多以原因不明的急性肠梗阻施行剖腹探查术，术中才明确诊断。部分患者由于仅为部分肠壁嵌顿（Richter疝），早期肠梗阻症状不明显。本病罕见，起病时症状多较轻微，并难以摸到清楚的肿块，因此很难做出早期诊断。凡是老年体弱、消瘦的女性患者，出现不明原因的间歇性腹痛和肠梗阻症状，排除嵌顿性腹股沟疝、股疝后，应考虑到嵌顿性闭孔疝的可能。膝关节内侧疼痛即Rombeyg-Howship征是本病早期特征性的表现，有较大的诊断意义。X线平片上有时可见耻骨上缘有固定的充气肠曲阴影，改变体位后重复检查，仍可见此阴影，可协助诊断。

六 治疗

闭孔疝一经发现，应尽早手术。经腹手术是较为理想的进路。手术可做腹部切口，证实为闭孔疝以后，将小肠等疝内容从疝囊内拉出，显露闭孔管内口，用血管钳探入囊内，钳夹疝囊的底端壁，并将其拉入腹腔，切除多余的疝囊，从疝囊腔内缝合闭孔筋膜，从而缝闭疝囊的内口，然后贯穿缝合疝囊颈部。如缝合时张力偏高，则宜用假体网片贴补。

疝带有促发绞窄的可能，不可采用。早期嵌顿性闭孔疝也不可试用手法复位。