脑血管母细胞瘤_Nao Xue Guan Mu Xi Bao Liu

一 概述

脑血管母细胞瘤也称毛细血管血管瘤、血管内皮瘤、血管外皮瘤、Lindau瘤和血管网状细胞瘤。

脑血管母细胞瘤为良性肿瘤，属血管源性无包膜肿瘤；以青壮年为主，好发于20～40岁，男性多于女性；90%以上位于小脑半球；可散发，部分可有家族史。

血管母细胞瘤有囊性（60%～90%）和实性（10%～40%）两种，大脑半球和脑干的血管母细胞瘤有囊腔者仅占20%。

病理分型有毛细血管型（常伴囊肿）、网织细胞型（常为实体性）、海绵型（血运丰富）和混合型。

二 病因与分类

本病的致病基因为WHL基因，位于染色体3p25-26区，呈显性遗传，可与肾囊肿、肾肿瘤、胰腺囊肿和视网膜血管瘤等并发。

1.Lindau瘤

指单纯发生于小脑的血管母细胞瘤。

2.Lindau病

指脑和脊髓的血管母细胞瘤伴肾囊肿、胰腺囊肿、肾脏良性肿瘤。

3.von Hippel-Lindau瘤

指视网膜血管瘤伴中枢神经系统的血管母细胞瘤或一个Lindau病的病理改变称为，约占视网膜血管瘤的6%（而小脑的血管母细胞瘤中约20%伴发视网膜血管瘤）。

三 临床表现

1.一般病程约7个月；囊性者病程短，实性者病程长；肿瘤位于蚓部突入第四脑室者易阻塞脑脊液循环通路，发病较早；女性患者在妊娠前后常出现症状或病情加重。

2.约80%的患者以头痛为首发症状，主要表现为间断性枕下痛；90%的患者有颅内压增高症状，包括头痛、呕吐（80%）、视乳头水肿及视力减退（30%）；11%有颈强直。

3.位于小脑半球的肿瘤常出现颅内压增高和小脑症状，个别有延髓症状。

4.位于大脑半球者可有不同程度的偏瘫、偏生感觉障碍、偏盲等定位体征，少数有癫痫。

5.毛细血管型和混合型易形成大囊肿而出现强迫头位和脑干症状，网织细胞型症状出现较晚；海绵型可突然恶化，如破入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激症状。

6.常伴有红细胞增多症和血红蛋白增高症，与促红细胞生成素（肿瘤细胞可产生）有关，术后2周到1个月逐渐恢复正常。患者常有颈面部皮肤潮红、血压增高、四肢疼痛、脾脏增大，有时可并发胃、十二指肠溃疡等。

7.查体可见小脑体征（60%有眼震和共济失调），其次为脑神经瘫（第Ⅲ～Ⅵ）和锥体束征，70%有眼底水肿，少数可见视网膜上有血管瘤或肿瘤出血引起的表现。

8.部分患者同时合并内脏先天性表现，如肝囊肿、多囊肾、附睾炎、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾管状细胞瘤等。

四 检查

1.常规检查

血红蛋白多在（12.5～17.5）g/L，周围血象红细胞亦增高，网织红细胞有部分增高。

2.脑脊液检查

压力增高，蛋白细胞分离现象（蛋白含量增高而细胞数正常）。

3.头颅X线平片

可见颅内压增高征。

4.CT分型

囊肿结节型（边缘欠清的囊性低密度+边缘清楚的等密度壁结节，囊壁无明显变化，壁结节显著强化）、囊肿型、实体型（等或稍高密度、周围有低密度水肿、可明显均匀强化）和脑积水型。

5.MRI（磁共振成像）检查

后颅窝（小脑半球或蚓部）、类圆形、边缘清楚锐利、轮廓光滑、一个均匀的囊性病灶（低T1高T2）和一个小壁结节（等T1低T2）突入其中伴周围水肿（高T2）；有一根或数根较粗大的血管深入病灶；囊壁不强化，壁结节明显强化；第四脑室受压伴幕上脑积水。

6.CT和MRI特点

囊壁结节型可见到壁结节基底部转折向囊壁延伸，且较其他处囊壁显著增厚的强化带；

7.脑血管造影

能准确显示供血动脉和引流静脉，显示肿瘤结节，有助于查出＜5mm的瘤体，可发现肿瘤病理血管（小团细小规则的血管网+较大的供血动脉，实质性肿瘤可见花瓣状肿瘤循环）。

五 诊断

1.成人有小脑症状和颅内压增高者，除常见的胶质瘤外，应考虑本病的可能。

2.对有下述表现者：①家族中已证实有脑血管母细胞瘤患者；②有真性红细胞增高症和高血色素症；③眼部发现视网膜母细胞瘤；④腹部内脏发现肝血管瘤、多囊肾、胰腺囊肿等，尤其应提高警惕。

3.脑血管造影、CT和MRI检查有助于明确诊断。

六 鉴别诊断

1.囊性型需与小脑星形细胞瘤相鉴别，前者瘤体内有流空信号的血管影；后者壁结节常较大，不均匀强化；

2.实体型需与髓母细胞瘤相鉴别，前者常伴有Von-Hippel-Lindau综合征，后者多见于小脑蚓部；

3.位于脑桥小脑角者与前庭神经施万细胞瘤相鉴别，后者多为实性，有内听道扩大和听力改变；

4.与转移瘤鉴别，转移瘤多见于老年人，大多有原发肿瘤史。

5.与血供丰富的颅后窝恶性胶质瘤和脑血管畸形相鉴别。

七 治疗

1.确诊后手术治疗为治疗脑血管母细胞瘤的最佳方案，对于囊性者一定要全部切除肿瘤结节和基底部附着处的部分囊壁，实质性肿瘤则应根据肿瘤所在部位决定手术切除范围和程度。

2.手术切除肿瘤的主要困难为肿瘤血运丰富，常有1～2根较粗的动脉对肿瘤供血，应先予以切断，不宜分块切除；术中切除有困难者可根据情况行减压术或脑脊液分流术，以缓解颅内压，术后再行放疗；对身体其他部位肿瘤应先查清后再进行分期切除。

3.术中如仅切除壁结节而忽视了对基底部周围的清扫则容易残留肿瘤组织，在情况允许的情况下应适当扩大壁结节附着处周围的囊壁切除范围，以达到根治的目的。

4.放射治疗：①γ刀对较小（＜3cm）的实质性血管母细胞瘤有较好的控制作用；对肿瘤伴囊性变者，特别是囊性变较大者，虽可完全控制瘤结节，但不能控制囊性变的增大；大肿瘤也不适合γ刀。②γ刀治疗后6个月出现放射性脑水肿，需要脑室腹腔分流术和长时间的类固醇激素治疗。③照射剂量，肿瘤中心剂量21.0Gy～50.0Gy，平均337Gy；周边剂量12.0Gy～24.0Gy，平均17.6Gy；可在一年左右重复治疗。

5.肿瘤全切除者预后良好，复发率为12%～14%，手术病死率为4.5%～40%。

八 预后

手术死亡的主要原因为术中止血不彻底，术后血肿形成和对脑干的影响。多发及合并内脏囊肿或血管瘤者预后较差。