颅内静脉血栓形成_Lu Nei Jing Mai Xue Shuan Xing Cheng
一 概述
脑静脉系统血栓包括颅内静脉和静脉窦血栓（CVST），是一种相对少见、但却能危及生命的脑血管事件，其发病率约5/100000，并占所有卒中的0.5%，任何年龄均可发病。多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及＜45岁的年轻人群。在正常人群中，CVST的年发病率在新生儿和儿童为7/100000，成人为2～5/100000。其中54%的患者正在服用口服避孕药，34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2%为孕妇或产褥期女性，其他诱因包括感染（12%)、癌症（7%)及血液系统疾病（12%)。
二 病因
CVST的病因机制复杂，长期以来被认为是一种感染性疾病，但最近文献报道更多的是非感染性病变。
1.遗传性高凝状态
抗凝血酶缺乏、补体蛋白c和S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。
2.获得性高凝状态
怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征等。
3.感染
脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。
4.炎性反应和自身免疫性疾病
系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiades—Bechet病等。
5.肿瘤
神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。
6.血液病
红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。
7.药物
口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。
8.物理因素
头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、腰椎穿刺、脑静脉窦损伤、静脉滥用药物等。
9.其他因素
脱水（尤其儿童)、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、先天性心脏病、放射治疗后等。
三 临床表现
因其临床表现多变，主要为头痛、恶心呕吐、视乳头水肿、展神经麻痹、视力丧失、局部脑损害体征、癫痫发作、精神状态改变及昏迷。头痛为CVST最常见的临床症状，90%的患者会出现。40%的患者出现局灶性或全身性痫性发作；颅内压升高造成的视盘水肿，可使视力进行性下降；局灶性神经功能障碍，包括运动及感觉功能障碍、脑神经麻痹、失语及小脑体征。CVST由于临床表现缺乏特异性，使得及时准确的诊治较为困难，误诊率高达62.5%。
CVST 临床表现复杂，无特异性，头颅CT常无血栓的直接征象，甚至完全正常，因此易导致误诊与漏诊。文献报道CVST误诊率可高达62.5%。当患者在“感冒”后或发热后出现头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征，脑电图异常和脑脊液化验有改变时，酷似感染后脑炎、脑膜炎。当颅CT、MRI示多灶性分布，易被误诊为重型炎性脱髓鞘脑病；当患者有慢性中耳炎，出现头痛、呕吐、颅压增高，又可被误诊为脑脓肿；当患者表现为头痛、恶心、呕吐、眼底视乳头水肿、脑脊液检查压力增高，其他检查不明显时，容易误诊为颅内占位病变；当患者出现肢体偏瘫时，尤其头颅CT显示低密度灶，极易误诊为脑梗死；头痛、肢体瘫痪、颅CT见出血灶，易误诊为脑出血；当患者突然头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性, 甚至脑脊液为淡血性,容易误诊为蛛网膜下腔出血；当患者出现四肢瘫或双下肢瘫,伴有发热及脑脊液改变时, 易被误诊为急性脊髓炎等脊髓疾病。总之,由于临床表现各异,误诊疾病也多种多样。
四 检查
必要的有选择性的检查依据可能的病因选择。
1.实验室检查
（1）血糖、免疫项目、脑脊液检查 血常规、凝血指标、D一二聚体及抗体、炎性反应指标检查。
（2）腰椎穿刺检查 压力常增高，＞300cmH20（1cmH20=0.098kPa)患者的临床症状常较重。
2.影像学检查
（1）头部CT和CTA检查 CT特征性改变为静脉窦内异常高密度灶或脑静脉内高密度灶即条索征，增强扫描后上矢状窦后可见一空的三角形影，即δ征。CT改变还包括脑水肿、出血及梗死和脑室系统改变的影像，但20%～30%的患者CT扫描显示为正常。深部静脉血栓形成的间接征象为双侧丘脑、基底核梗死或出血性梗死的影像。CT血管造影术（CTA）示血栓的静脉窦及静脉显像很差，但侧支静脉显像良好。
（2）头部磁共振（MRI）和磁共振静脉造影（MRV）检查 急性期（发病＜1周），T1、T2加权相上静脉窦或静脉内正常血管流空现象消失，T1等信号，T2低信号；亚急性期（发病1～2周），T1、T2均示高信号；慢性期（发病2周～3个月），血管流空现象重新出现，T1、T2信号减弱。有些患者发病4个月后MRI示管腔内等密度信号，无正常流空现象，表明为持续闭塞。MRI的间接征象与CT一样出现脑水肿、出血、梗死及脑室系统改变的影像。MRV（磁共振静脉造影）：直接征象表现为受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号；间接征象为梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。
（3）数字减影血管造影（DAS） 能显示静脉窦和静脉部分或完全阻塞，引流区皮质静脉螺旋状扩张，还显示静脉反流现象，但缺点是有创伤性、费用高，适用于MPI、MRA不能确诊者。
五 诊断
随着神经影像学的发展，尤其是MRI及MRV的应用，使得CVST的早期诊断率显著提高，也促使人们对CVST发病原因认识的提高和治疗理念的改变。虽然，MRI及MRV检查对一些CVST患者可基本确诊，但DAS的表现如：静脉和静脉窦部分或完全不显影，皮层侧支静脉扩张呈螺线状，脑循环通过时间延长及梗阻硬膜窦或静脉的反流，仍旧是确诊 CVST 的金标准。
六 治疗
根据2006年欧盟神经科学会（European federation of neurological society)发布的CVST治疗指南，提出了包括针对病因，抗凝，对症综合治疗。
（一）急性期治疗
1.病因治疗
根据已知或可能的病因进行相应治疗并纠正脱水、血黏度、改善脑血液循环，对于感染性CVST尽早针对病原菌抗感染及处理原发灶。
2.抗凝
在无抗凝的禁忌证下根据体重调整的低分子肝素用量皮下注射或肝素静滴，使活化部分凝血活酶时间（APTT）部分凝血活酶时间达到对照值的2倍。具体方法：抗凝治疗早期可使用普通肝素（按剂量调整)或低分子肝素。均为皮下注射，2次/天。常规使用2周，使活化部分凝血活酶时间及激活全血凝血时间延长至正常值的2倍；同期口服华法林，控制国际标准化比值（INR)至2.0～3.0（血浆凝血酶原时间延长至正常值的2倍)。对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月：对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。理论上可解除静脉窦或静脉闭塞，恢复血流再通，阻止血栓扩大，改善血栓前状态防止全身其他部分的血栓形成，如肺栓塞等。
3.溶栓治疗
病情严重者，充分抗凝的情况下仍不断恶化并且排除了其他使病情恶化的原因，一些有条件的医院可进行血管内介入局部溶栓或清除血栓，但效果有待评价。
（1）系统性静脉溶栓 通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA)溶栓效果确切。但前提是，必须有足够（相当)剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓慢甚至无血液流动，经静脉输注后，溶栓药物多经侧支途径回流，造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低，溶栓效果降低甚至无效
（2）静脉窦接触性溶栓 将微导管通过股静脉入路置于血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度；另一方面，对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导管置于血栓远端，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶栓，可增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。
（3）动脉溶栓 深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途径的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端，可有效溶解皮质及深静脉的血栓，在主引流静脉不通畅的情况下，可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流途径。
（4）机械碎栓 目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。各医疗单位可根据患者病情、个人经验及单位条件谨慎选择。
（5）支架成形术 对于正规治疗＞6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差＞10mmHg（1mmHg=0.133kPa)的患者，可考虑支架成形术。
（二）远期治疗
CVST急性期后病情稳定或改善的患者应口服华法林6～12个月，使国际标准化比率（international normalized ratio,INR)维持在2.0～3.0。防止CVST的复发及防止其他静脉的血栓形成。对有遗传性或获得性高凝状态包括抗磷脂抗体综合征的患者应长期口服华法林抗凝。需治疗原发病，去除危险因素如停用避孕药。对于CVST继发癫痫的患者需行抗癫痫治疗，具体疗程尚未统一。
