火器性颅脑损伤_Huo Qi Xing Lu Nao Sun Shang
一 概述
开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类。平时以后者为多见,如刀、斧砍伤等,战时由各种火器造成,两者处理原则基本一致。但火器性脑损伤的伤情一般更复杂,更严重。
二 病因
高速的弹片或枪弹等投射物穿透脑膜入颅后,在脑内形成伤道。伤道内脑的病理改变为:
1.原发伤道区
指伤道中心区,内含有毁损与液化的脑组织碎块、出血、血块以及随致伤物进入的颅骨碎片、头发、泥沙及弹片或枪弹等。
2.脑挫裂伤区
由于高速投射物穿入颅腔后的瞬间,在脑内形成暂时性空腔,产生超压现象,冲击波向周围脑组织传递,使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。
3.震荡区
脑挫裂伤区以外为震荡区。组织结构完整,神经元及神经纤维可因震荡而发生暂时性功能抑制,不伴有其他继发性损害,日后常能恢复。震荡区的大小不一,范围与传递给组织的能量有关。
三 临床表现
1.意识障碍
伤后意识水平是判断火器性颅脑损伤轻重的最重要指标,是手术指征和预后估计的主要依据。但颅脑穿通伤有时局部有较重的脑损伤,可不出现昏迷。应强调连续观察神志变化过程,如伤员在受伤当时无昏迷随后转入昏迷,或意识障碍呈进行性加重,都反映伤员存在急性脑受压征象。
2.生命体征的变化
伤及脑干部位等重要生命中枢者,可早期发生呼吸窘迫,缓慢或间歇性呼吸,脉搏转为徐缓或细远,脉律不整与血压下降等中枢性衰竭征象。呼吸深慢,脉搏慢而有力,血压升高的进行变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象,常指示颅内血肿。开放伤引起外出血,大量脑脊液流失,可引起休克和衰竭。
3.脑损伤症状
伤员可因脑挫裂伤、血肿、脑膨出出现相应的症状和体征。蛛网膜下腔出血可引起脑膜刺激症。下丘脑损伤可引起中枢性高热。
4.颅内压增高
火器伤急性期并发颅内血肿的机会较多,但弥漫性脑水肿更使人担忧,主要表现为头痛,恶心、呕吐及脑膨出。慢性期常是由于颅内感染、脑水肿,表现为脑组织突出形成脑蕈,意识下降和视盘水肿,如不及时处理,病情进一步恶化,可引起生命体征变化,并最终出现脑疝体征。
5.颅内感染
穿通伤的初期处理不彻底或过迟,易引起颅内感染。主要表现为高热、颈强直、脑膜刺激症。
6.颅脑创口的检查
这在颅脑火器伤的救治中是一项特别重要的检查。出入口的部位、数目、形态、出血、污染情况均属重要,出入口的连线有助于判断穿通伤是否横过重要结构。
四 检查
1.颅骨X线平片
拍片不仅可以明确是盲管伤还是贯通伤,颅内是否留有异物,并了解确切位置。
2.脑血管造影
脑血管造影可以提供血肿的部位和大小的信息,晚期颅内压增高者,有助于脑脓肿的诊断,脑血管造影还有助于外伤性颅内动脉瘤的诊断。
3.颅脑CT扫描
CT扫描对颅骨碎片、弹片、创道、颅内积气、颅内血肿、弥漫性脑水肿和脑室扩大等情况的诊断,既准确又迅速,对火器伤疗效的判断和评估也有特殊价值。
五 诊断
根据外伤史及临床表现,一般可明确诊断。
六 治疗
1.急救和后送
(1)呼吸通畅 保持呼吸道通畅,防止窒息,因此患者宜取侧俯卧位。
(2)防治污染和损伤 迅速包扎头部和其他部位伤口,减少出血,有脑膨出时,用敷料绕其周围,保护脑组织以免污染和增加损伤机会。
(3)防治休克 对休克伤员,应查明原因及时急救处理。
(4)处理颅内血肿 迅速处理危及生命的颅内血肿。
(5)预防性使用抗生素 常规注射破伤风抗毒素。
2.颅脑清创
颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤,原则上均应早期彻底清创。
(1)分期处理 按清创处理的时限分早期、延期和晚期。①早期处理(伤后3日内),创伤尚无明显感染,一般按彻底清创的原则进行。②延期处理(伤后4~6)日,创伤尚无明显感染者,仍适于彻底清创,已有明显感染者,应清理伤道并予引流。待感染局限后再行二期手术。③晚期处理(7日以上),创伤多已有明显感染或化脓,宜于扩大骨窗,清除碎骨片,引流伤道,以后再行二期处理。
(2)清创术原则与方法 ①头皮软组织 切除不整齐与挫烂部分,按“S”形扩大原伤口,将头皮下层组织中之头皮、污物予清除,电凝止血,间断缝合帽状腱膜及头皮,皮下置引流1~2日。②颅骨 处理时需显露骨折中心部分及其周围区,逐块摘除游离和凹陷的碎骨片,清除污物,异物和血块,使之成为整齐的圆形或卵圆形骨窗。如存在硬膜外血肿,需扩大骨窗清除血肿,同时应检查硬脑膜有无破损,内在有无血肿,并决定是否切开硬脑膜探查。③穿透伤 将硬脑膜破损边缘修理,或切开扩大显露,以脑压板或牵开器扩大伤道,吸除伤道内和伤道壁失活的脑组织、血块及异物,确切止血。对过深难以达到的金属物,不强求在一期清创中摘除,对可达到的金属异物可直接或用磁性导针吸出。经过清创处理后,脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。如清创后,脑组织仍然膨出,无脑搏动。可能清创尚不彻底,伤道远端可能还有血肿或异物,需查明原因处理。彻底清创后,原则上严密缝合硬脑膜。