肾盂肿瘤和输尿管肿瘤_Shen Yu Zhong Liu He Shu Niao Guan Zhong Liu

一 概述

肾盂癌系发生在肾盂或肾盏上皮的一种肿瘤，约占所有尿路上皮肿瘤的10%左右。本病多数为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌，后二者约占肾盂癌的15%左右，它们的恶性程度远较移行细胞癌为高。临床所见移行细胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊断及处理上应视为一个整体，不能孤立地对待某一局部的移行细胞癌。国内肾盂移行细胞肿瘤的发病率高于国外。

二 病因

1.化学致癌的物质

日常生活中常见的染料、橡胶、塑料制品、油漆、洗涤剂等有潜在的致癌危险。

2.巴尔干半岛肾病

间质性肾炎，为肾盂输尿管癌的常见病因，包括南斯拉夫、罗马尼亚、保加利亚、希腊等有明显的区域性，甚至村落之间有界限，发展缓慢，肾功能减退，男女发病数相似，双侧10%。曾进行环境、职业、遗传等调查，原因仍不清楚。因为容易有肾功能损伤、表浅、多发，治疗应尽可能保留肾组织。

3.止痛片

可引起肾盂癌，近年认为acetaninophen（Tylen01）是其代谢物，具致癌性质。止痛片致癌常需积累超过5kg，与每日吸15支烟、20年的致癌机会相似。

4.慢性刺激

如尿石所致的炎症等可引起肾盂癌，多数为鳞癌，鳞癌患者中50%以上有结石病史。

5.家族史

McCullough报告父亲和儿子发生上尿路多发肿瘤，Gitte见到三兄弟多发肿瘤。家族性发病可能与病毒感染、代谢异常和接触致癌物有关。

三 临床表现

男女为2：1，40～70岁占绝大多数，平均55岁。血尿为最常见初发症状，肉眼可见，间歇性，无痛，如有血块通过输尿管时可引起肾绞痛，有虫样血条，有时患者表现为腰部钝痛。

多数患者无明显的阳性体征，但有极少部分表现为恶病质，是晚期病例。有5%～15%可摸到增大肾脏，可能有脊肋角压痛。少数无临床症状，仅在其他疾病检查时偶然发现。肾盂输尿管癌有多器官发病的性质，可能存在膀胱刺激症状即膀胱肿瘤的表现。局部扩散时可出现精索静脉曲张、后腹膜腰肌征等。鳞状细胞癌常表现为结石或感染的病象。

四 检查

1.排泄性泌尿系造影

可见充盈缺损，应与尿酸结石、基质石鉴别，有时缺损可因血块所致，肾实质肿瘤和囊肿均可能见肾盂肾盏充盈缺损，有时需配合B超和CT方可确诊。

排泄性泌尿系造影不良时应配合逆行性造影或其他检查。

2.逆行性泌尿系造影

其重要性为：①造影更清晰，尤其是排泄性造影显影不良时；②可能见到病侧输尿管口喷血，下端输尿管肿瘤向输尿管口突出；③直接收集病侧尿行肿瘤细胞学检查或刷取活检；④膀胱镜检查以除外膀胱内肿瘤。

造影时必须防止带入气泡造成误诊。

3.刷取活检

当临床怀疑肿瘤而细胞学检查阳性者，可在静脉注入对比剂后，选择可疑的部位刷取活检，取出刷子后输尿管导管流出液内可能有小组织碎块，用少量盐水反复冲洗，收集液体作检查，输尿管导管应留置过夜后拔出。

4.超声检查

可以区别结石与软组织病变，肿瘤与坏死乳头、血块、基质结石等难以鉴别，输尿管病变超声检查不可靠。

5.CT

可区分肾盂肾盏内移行细胞癌和肾癌，肾盂癌表现为：①肾盂内实性肿物有或肾盏呈球状，肾窦脂肪移位和受压；②注射对比剂后增强不明显；③肿瘤旁对比剂充盈的曲线；④肾实质增强延伸（肿瘤大影响引流时）；⑤保留肾外形。

6.肾动脉造影

可发现肾内动脉变细或阻塞，常说明已有浸润，直径3cm以上可见到肿瘤出血。

7.输尿管镜和肾盂镜

可能用于诊断和治疗，肾盂镜可能引起肿瘤移植，其实际价值尚难作结论。

8.磁共振

可用于鉴别肾癌和肾盂癌，亦可用于输尿管病变诊断，并可免用造影剂（对造影剂过敏者），如能开发应用对比剂可提高诊断的准确性。

9.MRU（磁共振水显像尿路造影）

造影剂过敏时可替代排泄性泌尿系造影。

10.细胞学检查

分化良好的低期肿瘤80%假阴性，而分化不良的肿瘤60%阳性或高度怀疑。

五 诊断

根据病因、临床表现及实验室检查可确诊。

六 治疗

肾盂癌仍然以手术为主，辅助放、化疗进行治疗。肾盂、输尿管癌行肾、输尿管、膀胱部分切除已有50年历史。低期低级的肾输尿管癌，行部分肾输尿管切除可能和根治手术疗效相同。高期高级癌则应行根治性手术，否则难以治愈，特别是细胞学阳性者。有主张高期高级的局限的癌病变时仍可行部分切除的手术。孤立肾或双肾同时有肿瘤者如属低期低级，尿细胞学阴性者，应争取尽可能保留肾组织；高期高级者，则透析下行根治手术。已如前述肾盂输尿管肿瘤容易出现器官肿瘤，必须紧密随访。有主张每六个月行尿细胞学检查一次，术后予以膀胱灌注治疗，膀胱镜检查随访至少2年。