非甾体类抗炎药物性肾病_Fei Zai Ti Lei Kang Yan Yao Wu Xing Shen Bing

一 概述

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是指类固醇类激素以外的一类抗炎药物，具有解热止痛、抗炎、抗风湿作用。应用NSAIDs可能引起肾脏损害，称为非甾体类抗炎药物性肾病。其肾脏损害有数种方式，包括由于肾脏血流动力学改变引起的急性肾衰，引起小管间质肾炎而致直接肾毒性表现，如蛋白尿和高血压综合征等。

二 病因

NSAIDs包括几类：①水杨酸类  代表药物有阿司匹林、双氟尼柳；②乙酸类  代表药物为双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸和依托芬那酯；③丙酸类  代表药物为布洛芬、酮基布洛芬、芬步芬、萘普生、奥沙普秦、噁丙嗪等；④昔康类  吡罗昔康、美洛昔康、替诺昔康、罗诺昔康；⑤昔布类  塞来昔布、罗非昔布；⑥吡唑酮类  安乃近、氨基比林、保泰松、羟基布他酮；⑦其他  如尼美舒利。

NSAIDs的抗炎作用机制是抑制合成前列腺素所需要的环氧酶（COX）。COX有两种异构酶，即COX-1和COX-2。COX-1存在于正常组织中，如胃肠、肾脏、血小板等，具有维持正常生理功能的作用，如保持肾血流量；COX-2则主要出现在炎症组织。一旦COX-1被药物抑制，正常生理功能受损，容易出现肾脏损害。因此一个较理想的NSAIDS应选择性抑制COX-2，而对COX-1的抑制作用弱。

三 临床表现

非甾体抗炎药（NSAIDs）可引起两种不同类型的急性肾衰竭，即血流动力学调节的肾衰竭和急性间质性肾炎（常伴有肾病综合征），两者与NSAIDs诱导的PG的合成减少直接相关。临床常有以下几种症状：①急性肾衰竭包括充血性心力衰竭，高龄患者（年龄＞65岁），低血容量或休克，败血症，高血压。②慢性肾损害。③水电解质平衡紊乱和血压增高。④动脉粥样硬化性疾病。⑤恶性肿瘤。

四 检查

1.血液检查

血嗜酸性细胞增多，高钾血症，急性肾功能不全表现为血尿素氮，肌酐的显著升高。

2.尿液检查

尿液分析可正常或无菌性脓尿和（或）轻度的蛋白尿（＜1.5g/d），尿嗜酸性细胞增多，个别可有较多蛋白尿，甚至达到肾病综合征范围，大量蛋白尿可能系敏感的淋巴细胞释放，合成淋巴因子激活素，使肾小球基底膜通透性增加，而小管损害不明显；尿钠下降。

3.肾活检组织病理学检查

通常同其他药物引起的急性间质性肾炎的病理改变类似，短期用药以小管间质病理改变为主，可有间质水肿和弥漫性炎症细胞浸润，一般无嗜酸性细胞，急性间质性肾炎伴肾病综合征者肾小球病变常轻微，活检证实为微小病变，也可是膜性肾病，间质主要有T淋巴细胞浸润，局灶性间质纤维化，免疫荧光检查常无特异性，但某些病例在间质可见免疫球蛋白G（IgG），免疫球蛋白A（IgA），免疫球蛋白M（IgM）和C3染色弱阳性，长期用药所致肾病综合征者光镜，免疫荧光和电镜显示形态学上类似微小病变型肾小球病变，最突出的组织学改变仍然限于间质及小管。

4.放射学检查

主要是用静脉肾盂造影和CT扫描来诊断或排除非甾体类消炎药肾病，25%～40%的患者可出现部分和全部的肾乳头坏死；其余的大多数患者则表现为肾脏缩小，肾盏变钝，与慢性肾盂肾炎相似，静脉肾盂造影对缺血性肾病诊断有一定的限制性（敏感性低，并对肾功能受损的患者有潜在的肾毒性）。

5.B超检查

以排除其他引起肾衰竭的原因。

五 诊断

根据病因、病史、临床表现和静脉肾盂造影及其他检查可确诊。

六 治疗

1.对症治疗

首先应停止使用该类药物，包括停止局部使用该类药物。

2.糖皮质激素治疗

一旦明确由NSAIDs引起的肾损害，应立即停药并使用糖皮质激素治疗，泼尼松口服，疗程3个月左右。目前没有明确的证据证实糖皮质激素治疗可以获益。然而，在停用NSAIDs后肾衰竭持续1～2周的患者应考虑一个疗程的泼尼松（强的松）治疗。NSAIDs引起微小病变和肾病综合征，使用皮质激素可否缓解病情目前还不清楚，但有非对照研究证实激素治疗有效。

3.血管紧张素转换酶抑制剂治疗

使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利口服，多数患者在停药后尿蛋白很快减少；但也有报道认为ACEI类同NSAIDs联合使用，会加重NSAIDs的肾毒性。理由是NSAIDs抑制了前列腺素的扩血管效应，导致肾小球入、出球小动脉收缩，使用ACEI后，出球小动脉的收缩效应被抑制使肾小球滤过率（GFR）进一步下降。

4.血透或腹透

如出现肾功能不全应进行替代治疗如血透或腹透。